调营饮合六味地黄汤加减治疗肝积，鼓胀（肝癌）案

张某，女，85岁。2020年8月27日初诊。主诉：腹胀乏力、目黄肤黄尿黄1月余。患者1个月前无明显诱因出现腹胀、乏力，伴目黄、肤黄、尿黄，腹围增大，间断恶心欲吐，当地医院查肝脏MRI提示：肝癌伴肝内多发转移，腹膜及网膜多发转移，腹水形成，肝硬化，脾肿大，门脉高压，侧枝循环。甲胎蛋白（AFP）：178.47ng/mL（正常范围：0～8.78ng/mL），糖类抗原125（CA125）：438.9U/mL（正常范围：0～35U/mL）。患者拒绝手术治疗，对疾病恐惧焦虑，于当地医院行常规化疗。患者化疗后身体虚弱，为求中医治疗遂来杭州市中医院。刻下：腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络显露，右胁下疼痛，胃脘痞闷隐痛，善太息，偶有心慌气急，纳差，口苦，寐欠佳，大便干结、球状，偶有牙龈出血，舌质紫暗、苔黄干，脉芤。

西医诊断：肝恶性肿瘤伴多发转移，肝硬化失代偿期。

中医诊断：肝积，鼓胀（肝脾肾虚，血瘀阻滞）。

治以健脾柔肝滋肾，活血利水。

方选调营饮合六味地黄汤加减。处方：当归10g，川芎6g，赤芍12g，白芍15g，莪术10g，延胡索10g，大腹皮10g，桑白皮10g，茯苓皮15g，陈皮10g，猪苓10g，柏子仁15g，党参15g，生地黄15g，甘松6g，炒山药30g，牡丹皮12g，泽泻15g，生甘草6g，三七粉3g（冲服）。14剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。配合芒硝外敷腹部及双下肢。

2020年9月10日二诊：患者服药后小便量增加，双下肢水肿较前减轻，仍有胸闷气急，服药期间因感受风热，出现咳嗽咳痰，痰白而黏，微恶风寒，四肢乏力，食欲欠佳，鼻塞流涕，舌质紫暗、苔黄少津，脉芤。诊断为风热感冒，肺卫失司。治以疏风清热，宣肺固卫。方用桑菊饮合止嗽散加减，处方：桑叶10g，菊花6g，桔梗10g，前胡10g，芦根15g，百部10g，厚朴10g，杏仁15g[方剂汇www.fane8.com]，枇杷叶15g，白前10g，荆芥10g，防风10g，浙贝母15g，陈皮10g，鸡内金10g。5剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。

2020年9月15日三诊：患者诉诸症较前明显缓解，四肢仍有乏力，双下肢水肿明显，口淡无味，夜间盗汗明显，舌质暗紫、苔白腻，脉芤。初诊方去白芍、延胡索、生地黄、甘松、三七粉，加用生黄芪30g、浮小麦20g、川牛膝15g、山萸肉15g、白花蛇舌草15g、鸡内金15g，14剂。

2020年9月30日四诊：复查腹部超声提示腹水较前减少，肝内占位性病变稳定。患者双下肢水肿较前缓解，夜间下肢抽搐、腰酸腿乏，夜间仍有盗汗，间断干咳，五心烦热，舌质紫暗、苔薄黄，脉微细数。三诊方去柏子仁，加五味子6g、女贞子30g，14剂。

患者仍在随访，病情尚平稳。2021年4月30日肝脏MRI提示：肝癌伴肝内多发转移（与2020年7月14日影像学结果比较，病变无明显改变），腹膜及网膜多发转移，肝硬化，脾肿大，门脉高压，侧枝循环。AFP：245.79ng/mL，CA125：349.6U/mL。

按语：本案患者为肿瘤晚期患者，首诊时癌毒蓄积已深，走注流窜，邪盛正虚，且患者在院外常规化疗之后，正气已虚，肝脾肾三脏受伐，气血精微乏源，苦于抗癌药之攻伐，情志抑郁，故寻求中医治疗。陈师认为该患者正气虚甚，不能耐受攻伐，故将健运脾胃、固护正气贯穿于治疗始终，不以祛邪为主要目的，只有脾胃得养，五脏之气方可充养。在六味地黄汤滋补肝肾基础上，针对初诊时患者为腹水所苦，选用调营饮活血化瘀、行气利水，同时选用五皮饮利水消肿、理气健脾，以解患者燃眉之急。二诊时，患者外感风热，故先予疏风解热之剂合宣肺益气之品安内攘外，防止外感之邪引动伏毒而成燎原之势。三诊时，标急之患平息后，陈师复又着眼于病之根本，瘀血、痰饮、湿阻相互搏结之癌毒，治以扶正祛邪、攻补兼施。方中当归、川芎、赤芍、莪术活血行气以祛邪，化瘀以解走注之势；白花蛇舌草清热解毒；生黄芪、浮小麦敛汗补气；猪苓合五皮饮利水消肿；柏子仁、党参安神益气；继予六味地黄汤扶正固本。四诊时，患者肝肾阴虚化热，寐尚可，去柏子仁，加五味子合白芍酸甘养阴，女贞子滋水涵木。患者每次复诊时，陈师皆开导安慰，帮助患者正确认识病情，积极应对疾病进展，缓解患者负面情绪，稳定患者心态，疏解焦虑抑郁情绪。随访至今患者病情未见明显进展，药物治疗辅助心身治疗取得佳效。（江苏中医药，2022，54(1):30）

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