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调营饮合六味地黄汤加减治疗肝积,鼓胀(肝癌)案

患者:女/85岁64

张某,女,85岁。2020年8月27日初诊。主诉:腹胀乏力、目黄肤黄尿黄1月余。患者1个月前无明显诱因出现腹胀、乏力,伴目黄、肤黄、尿黄,腹围增大,间断恶心欲吐,当地医院查肝脏MRI提示:肝癌伴肝内多发转移,腹膜及网膜多发转移,腹水形成,肝硬化,脾肿大,门脉高压,侧枝循环。甲胎蛋白(AFP):178.47ng/mL(正常范围:0~8.78ng/mL),糖类抗原125(CA125):438.9U/mL(正常范围:0~35U/mL)。患者拒绝手术治疗,对疾病恐惧焦虑,于当地医院行常规化疗。患者化疗后身体虚弱,为求中医治疗遂来杭州市中医院。刻下:腹部胀大如鼓,皮色苍黄,脉络显露,右胁下疼痛,胃脘痞闷隐痛,善太息,偶有心慌气急,纳差,口苦,寐欠佳,大便干结、球状,偶有牙龈出血,舌质紫暗、苔黄干,脉芤。

西医诊断:肝恶性肿瘤伴多发转移,肝硬化失代偿期。

中医诊断:肝积,鼓胀(肝脾肾虚,血瘀阻滞)。

治以健脾柔肝滋肾,活血利水。

方选调营饮合六味地黄汤加减。处方:当归10g,川芎6g,赤芍12g,白芍15g,莪术10g,延胡索10g,大腹皮10g,桑白皮10g,茯苓皮15g,陈皮10g,猪苓10g,柏子仁15g,党参15g,生地黄15g,甘松6g,炒山药30g,牡丹皮12g,泽泻15g,生甘草6g,三七粉3g(冲服)。14剂。每日1剂,水煎,分早晚温服。配合芒硝外敷腹部及双下肢。

2020年9月10日二诊:患者服药后小便量增加,双下肢水肿较前减轻,仍有胸闷气急,服药期间因感受风热,出现咳嗽咳痰,痰白而黏,微恶风寒,四肢乏力,食欲欠佳,鼻塞流涕,舌质紫暗、苔黄少津,脉芤。诊断为风热感冒,肺卫失司。治以疏风清热,宣肺固卫。方用桑菊饮合止嗽散加减,处方:桑叶10g,菊花6g,桔梗10g,前胡10g,芦根15g,百部10g,厚朴10g,杏仁15g[方剂汇www.fane8.com]枇杷叶15g,白前10g,荆芥10g,防风10g,浙贝母15g,陈皮10g,鸡内金10g。5剂。每日1剂,水煎,分早晚温服。

2020年9月15日三诊:患者诉诸症较前明显缓解,四肢仍有乏力,双下肢水肿明显,口淡无味,夜间盗汗明显,舌质暗紫、苔白腻,脉芤。初诊方去白芍、延胡索、生地黄、甘松、三七粉,加用生黄芪30g、浮小麦20g、川牛膝15g、山萸肉15g、白花蛇舌草15g、鸡内金15g,14剂。

2020年9月30日四诊:复查腹部超声提示腹水较前减少,肝内占位性病变稳定。患者双下肢水肿较前缓解,夜间下肢抽搐腰酸腿乏,夜间仍有盗汗,间断干咳五心烦热,舌质紫暗、苔薄黄,脉微细数。三诊方去柏子仁,加五味子6g、女贞子30g,14剂。

患者仍在随访,病情尚平稳。2021年4月30日肝脏MRI提示:肝癌伴肝内多发转移(与2020年7月14日影像学结果比较,病变无明显改变),腹膜及网膜多发转移,肝硬化,脾肿大,门脉高压,侧枝循环。AFP:245.79ng/mL,CA125:349.6U/mL。

按语:本案患者为肿瘤晚期患者,首诊时癌毒蓄积已深,走注流窜,邪盛正虚,且患者在院外常规化疗之后,正气已虚,肝脾肾三脏受伐,气血精微乏源,苦于抗癌药之攻伐,情志抑郁,故寻求中医治疗。陈师认为该患者正气虚甚,不能耐受攻伐,故将健运脾胃、固护正气贯穿于治疗始终,不以祛邪为主要目的,只有脾胃得养,五脏之气方可充养。在六味地黄汤滋补肝肾基础上,针对初诊时患者为腹水所苦,选用调营饮活血化瘀、行气利水,同时选用五皮饮利水消肿理气健脾,以解患者燃眉之急。二诊时,患者外感风热,故先予疏风解热之剂合宣肺益气之品安内攘外,防止外感之邪引动伏毒而成燎原之势。三诊时,标急之患平息后,陈师复又着眼于病之根本,瘀血、痰饮、湿阻相互搏结之癌毒,治以扶正祛邪、攻补兼施。方中当归、川芎、赤芍、莪术活血行气以祛邪,化瘀以解走注之势;白花蛇舌草清热解毒;生黄芪、浮小麦敛汗补气;猪苓合五皮饮利水消肿;柏子仁、党参安神益气;继予六味地黄汤扶正固本。四诊时,患者肝肾阴虚化热,寐尚可,去柏子仁,加五味子合白芍酸甘养阴,女贞子滋水涵木。患者每次复诊时,陈师皆开导安慰,帮助患者正确认识病情,积极应对疾病进展,缓解患者负面情绪,稳定患者心态,疏解焦虑抑郁情绪。随访至今患者病情未见明显进展,药物治疗辅助心身治疗取得佳效。(江苏中医药,2022,54(1):30)

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