四逆散合升降散加减佐以涤痰治疗不寐（失眠）案

患者，男性，18岁。初诊：寐少，难入睡，每晚大约睡5h，睡中易醒，烦躁不安，注意力不能集中，学习成绩下降严重，压力较大，已半年余。曾服安眠药，白天困，全身无力，头脑昏沉，诊脉沉弦滑数，舌略红苔薄白。

辨证：气滞，痰热内扰。

治法：疏肝理气，清热涤痰。

方药：四逆散合升降散加减佐以涤痰。半夏15g，瓜蒌18g，白僵蚕12g，黄连10g，柴胡7g，枳实9g，栀子10g，白芍10g，天竺黄12g，竹茹8g，姜黄10g，蝉蜕5g，炙甘草6g，琥珀粉2g（分冲）。14剂，水煎服，每日1剂。

二诊：睡眠安好，时醒，注意力尚不能集中。诊脉寸旺尺弱，舌嫩暗少苔。辨证：水亏火旺，心肾不交。治法：交通心肾。方药：黄连阿胶汤。药物组成：黄连12g，阿胶15g，干地黄12g，生龙齿12g，生白芍10g，黄芩９g，鸡子黄1枚（冲入），栀子10g，白芍10g，天竺黄12g[方剂汇www.fane8.com]，竹茹8g，姜黄10g，蝉蜕5g，炙甘草6g，琥珀粉2g（分冲）。14剂，水煎服，每日1剂。

三诊：睡眠已可，注意力集中，脉缓滑，嘱服天王补心丹1月，巩固疗效。

按：初诊患者烦躁，乏力，寐差，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。而脉沉弦，滑伯仁曰：弦为血气收敛，为阴中伏阳，或经络间为寒所入。数为阴衰水弱，火旺炎逆之象（《四诊抉微》）。酸枣仁汤主治虚证失眠，本案例之脉解为实证。以四逆散调畅气机，通达郁阳，疏散其热，烦躁之症得解。且李廷利以动物为模型，运用现代药理学、生物化学、分子生物学等实验技术证明四逆散具有改善睡眠的作用。升降散升其清阳，降其浊阴，气机通和，阴阳相贯。滑数脉为内有痰热，佐以涤痰之药，助其气机条达。二诊时，注意力尚不能集中，脉阳旺阴弱。阳旺乃火发于上，阴弱是水亏于下。盖心者，君主之官，主血脉，藏神明，寤则栖心，寐时归肾。故不寐，心虚不入肾舍，或肾虚不纳心神。《伤寒明理论》云：“热气浮于上，烦扰阳气，故不得眠。亦有心火不降而不眠者，此既阳不交于阴耳。”以黄连阿胶汤交通阴阳，寐可安，神可聚。

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