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四逆散合升降散加减佐以涤痰治疗不寐(失眠)案

患者:男/18岁376

患者,男性,18岁。初诊:寐少,难入睡,每晚大约睡5h,睡中易醒,烦躁不安,注意力不能集中,学习成绩下降严重,压力较大,已半年余。曾服安眠药,白天困,全身无力,头脑昏沉,诊脉沉弦滑数,舌略红苔薄白。

辨证:气滞,痰热内扰。

治法:疏肝理气,清热涤痰。

方药:四逆散合升降散加减佐以涤痰。半夏15g,瓜蒌18g,白僵蚕12g,黄连10g,柴胡7g,枳实9g,栀子10g,白芍10g,天竺黄12g,竹茹8g,姜黄10g,蝉蜕5g,炙甘草6g,琥珀粉2g(分冲)。14剂,水煎服,每日1剂。

二诊:睡眠安好,时醒,注意力尚不能集中。诊脉寸旺尺弱,舌嫩暗少苔。辨证:水亏火旺,心肾不交。治法:交通心肾。方药:黄连阿胶汤。药物组成:黄连12g,阿胶15g,干地黄12g,生龙齿12g,生白芍10g,黄芩9g,鸡子黄1枚(冲入),栀子10g,白芍10g,天竺黄12g[方剂汇www.fane8.com],竹茹8g,姜黄10g,蝉蜕5g,炙甘草6g,琥珀粉2g(分冲)。14剂,水煎服,每日1剂。

三诊:睡眠已可,注意力集中,脉缓滑,嘱服天王补心丹1月,巩固疗效。

按:初诊患者烦躁,乏力,寐差,《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”。而脉沉弦,滑伯仁曰:弦为血气收敛,为阴中伏阳,或经络间为寒所入。数为阴衰水弱,火旺炎逆之象(《四诊抉微》)。酸枣仁汤主治虚证失眠,本案例之脉解为实证。以四逆散调畅气机,通达郁阳,疏散其热,烦躁之症得解。且李廷利以动物为模型,运用现代药理学、生物化学、分子生物学等实验技术证明四逆散具有改善睡眠的作用。升降散升其清阳,降其浊阴,气机通和,阴阳相贯。滑数脉为内有痰热,佐以涤痰之药,助其气机条达。二诊时,注意力尚不能集中,脉阳旺阴弱。阳旺乃火发于上,阴弱是水亏于下。盖心者,君主之官,主血脉,藏神明,寤则栖心,寐时归肾。故不寐,心虚不入肾舍,或肾虚不纳心神。《伤寒明理论》云:“热气浮于上,烦扰阳气,故不得眠。亦有心火不降而不眠者,此既阳不交于阴耳。”以黄连阿胶汤交通阴阳,寐可安,神可聚。

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