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乌梅丸加减治疗寒热虚实错杂型不寐、泄泻(顽固性失眠合并慢性腹泻)案

患者:女/50岁3830

胡某,女,50岁,农民,2021年9月7日初诊。主诉:入睡困难、腹泻8年。现病史:病人从8年前开始出现失眠、腹泻,主要为入睡困难,无早醒,甚至彻夜不眠,白天倦怠思睡,伴腹泻,每日4-5次,不成形,为未消化食物,便时急迫,伴口干、口苦、口涩,无腹痛及便不尽感,无冒酸打嗝,曾就诊于包括华西医院在内多家医院,考虑焦虑症,遍服中西药,疗效均欠佳,经人介绍求治于陈老。诊时症见:精神差、入睡困难、日解不消化大便4-5次,口干、口苦、口涩,反酸,腹部拒按,已停经2年,舌质淡胖有齿痕,苔黄腻,脉滑数

诊断:不寐、泄泻

辩证:寒热虚实错杂

治法:燮理寒热,补虚去实

方药:乌梅丸加减:乌梅30g、细辛10g、桂枝15g、黄连10g、当归10g、法半夏30g、薏苡仁60g、干姜15g、白附片30g、先煎党参30g、茯苓30g、盐黄柏10g、炒白术30g、吴茱萸3g。10付,两日一剂,每剂煎取900ml,每次150ml,每日3次,餐后温服,忌辛辣油腻腥荤。

二诊,9月28日:失眠较前好转,有睡意,但入睡困难,腹泻较前好转,大便开始成形,舌质淡胖有齿痕,苔薄黄腻,脉滑数。乌梅30g、细辛10g、桂枝15g、黄连10g、当归10g、法半夏30g、薏苡仁60g、干姜15g、白附片30g、先煎党参30g、茯苓30g、盐黄柏15g、炒白术30g、吴茱萸3g、龙骨30g、牡蛎30g。8付,煎服法同前。

三诊,10月12日:病人大便2-3次/日,成形,睡眠明显好转,能睡5-6小时左右,白天精神明显好转,口干、口苦、口涩好转,腹部无压痛,腹胀、舌质淡,苔薄黄,脉滑。乌梅30g、炒焦细辛10g、桂枝15g、黄连10g、当归10g、法半夏30g、薏苡仁60g、干姜15g、白附片30g、先煎党参30g、茯苓30g、盐黄柏15g、炒白术30g、吴茱萸3g、龙骨30g、牡蛎30g、川木香10g。8付,煎服法同前。

案:久泄为病证名,见《素问病机气宜保命集·泄泻论》。指泄泻日久不愈,或兼见脱肛者。《黄帝内经·阴阳应象大论》云:“阴阳者,天地之道也。万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”人之阴阳谐和,则身体健康。又云:“清气在下,则生飧泄,浊阴在上,则生瞋胀,此阴阳反作,病之逆从也。”,若阴阳失调,则百病出焉。患者久泄,完谷不化,舌质淡胖有齿痕,为脾阳虚衰,脾气亏虚;口干、口苦、口涩,苔黄腻,脉滑数,则为中焦湿热内蕴。为阴阳失调,寒热虚实错杂,治以调和阴阳、燮理寒热,补虚去实。

乌梅丸出自《伤寒论》338条:“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静[方剂汇www.fane8.com],而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。”。主治蛔厥及久痢等。方由乌梅、细辛、桂枝、附子人参、当归、黄柏、黄连、干姜、川椒十味药组成。方有“异类相使”之功。以辛热、寒苦之药杂合并用,辛、甘、苦、酸合于一炉,故有升降之效,扶正驱邪并用,故尤适于厥阴病的寒热虚实错杂的病机。尤在泾云:“……若以寒之逆,则寒下转中,或仅投温剂,则必格拒而不入,故以黄连之苦,以通寒格,参姜之温,以复正气而逐阴也。”本案用乌梅汤,平寒热而有升降气机之妙,使气机畅达,气温调和,酸甘苦辛复法,共奏调和阴阳,调畅气机功效。方中乌梅炒焦加强收敛涩肠止泻;黄连、盐黄柏苦寒清热,针对湿热病机;干姜、附片、桂枝、细辛辛温散寒,温中助阳;加用木香行气醒脾;党参、炒白术、茯苓益气健脾、燥湿止泻,且合干姜、炙甘草有理中之意,合桂枝则有苓桂术甘汤之意,温阳化气行水,所谓利小便以实大便。患者反酸,加吴茱萸合黄连有左金丸之意。

失眠表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后难以入睡,重则彻夜不眠。《内经》有“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”等称谓。《素问·病能论》曰:“人有卧而有所不安者,何也?......脏有所伤及,精有所寄,则安,故人不能悬其病也。”《素问·逆调论》云:“胃不和则寐不安”。《景岳全书·不寐》云:“寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气所扰,广由营气不足耳”。说明不寐原因一则体虚营血不足,一则邪气侵扰,脏腑功能失调。患者肠胃功能失调,脏有所伤,精不能寄,则心神受扰,故不能寐,加之脾胃为后天之本,脾胃功能失调,水谷精微化生不足,心失所养,也致不寐。患者由于肝失疏泄,不能协水上济于火,使水火不得相济,肾水不能温,阴阳之气不得顺接。肾水寒不能温煦脾土,脾阳不足,运化失常。寒热虚实错杂,邪扰心神,脏腑功能失调,故而出现失眠。故用乌梅丸以寒热并用,攻补兼施,燮理厥阴、阴阳、寒热、虚实;方合半夏秫米汤,该方出自《灵枢》卷十,为失眠第一方,陈老以薏苡仁代替秫米,认为该方不限于“胃不和则寐不安”之失眠,认为本方有“有通有补、有升有降,共成补虚泄实,沟通阴阳、和利营卫之功”,且均有服后“立卧至”之奇效,可广泛用于各类失眠,特别是苔厚腻之痰湿内蕴者尤宜,半夏、薏苡仁均应重用,方能取效;加龙骨、牡蛎以重镇安神。全方组方合理,配伍严谨,故在治愈久泄的同时失眠自愈。

相关话题:陈学忠乌梅丸不寐泄泻顽固性失眠慢性腹泻

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