天王补心丹加减治疗心阴不足型失眠案

戚某，女，33岁。2021年12月8日初诊。主诉：失眠半年，加重伴焦虑10日。患者半年前开始出现间断失眠，未予重视，近10日加重，入睡困难，夜间易醒，梦多，情绪烦躁，焦虑紧张，易怒，心悸心慌，偶有胸痛，肩背疼痛，纳可，大便干，舌红、苔黄燥，脉弦细，理化检查未见明显异常。

西医诊断：焦虑状态，睡眠障碍。

中医诊断：失眠（心阴不足证）。

治法：养心安神，和肝解郁。

方选天王补心丹加减。处方：炒酸枣仁30g，柏子仁15g，合欢皮30g，合欢花15g，生地黄20g，天冬10g，麦冬20g，五味子10g，北沙参10g，玄参10g，陈皮10g，茯神10g，丹参10g，当归10g，枳实10g，莱菔子15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，珍珠母30g，竹茹10g，黄芩10g，银柴胡12g，醋香附10g，郁金10g，玫瑰花10g。14剂。每日1剂，水煎200mL，早晚分服。

2021年12月22日二诊：患者诉入睡困难较前好转，多梦减轻，仍眠浅易醒，醒后可继续入睡，焦虑紧张较前减轻，近日觉偶有口干，便秘较前减轻，舌淡红、苔薄白、乏津液，脉弦细。予初诊方加百合30g、干石斛10g，14剂。嘱患者调畅心情，适当户外运动。

按：本案患者为青年女性[方剂汇www.fane8.com]，以失眠为主症，病程较长，伴焦虑紧张，有胸痛、肩背疼痛等躯体症状，理化检查未见明显异常，为失眠合并焦虑的典型表现。患者焦虑紧张，忧思无度，情志过极，内伤化火，日久则心阴为邪火所伤，故见舌红、苔黄燥、脉弦细；心神失养则失眠加重伴心慌心悸；本病病位在心，日久子病及母，肝血亦为之所伤，阴不涵阳，故暴躁易怒；气滞血运不利，故胸闷、肩胛疼痛。患者心不藏神，肝魂亦为之所扰，故以安心神、归肝魂为治疗大法，方选天王补心丹加减。方中重用甘寒之生地黄入心养血，壮水以制邪火；炒酸枣仁、柏子仁养心安神，合欢皮、合欢花解郁安神；天冬、麦冬滋阴清热，玄参、北沙参滋阴降火，银柴胡、黄芩、竹茹清热除烦；复以五味子之酸，敛心气，安心神，以茯神宁心安神；久病多瘀，以当归、丹参补血润燥，养血而不留滞；考虑患者失眠较重且情绪焦虑，加煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母以重镇安神、平制肝阳，再以醋香附、郁金、玫瑰花畅快情志，和肝之用，使魂有所藏，以复肝升肺降；少佐健脾理气之陈皮，使补而不滞，且防肝病及脾，针对便干难下，在滋阴润肠之柏子仁基础之上，复用苦降之枳实、下气之莱菔子以增消导之功。二诊患者入睡难较前减轻，焦虑紧张感减少，效不更方，仍以安心神、归肝魂为治疗大法，继以天王补心丹为基础方进行治疗，患者仍觉眠浅易醒，结合患者舌脉，在初诊方基础上加用甘寒之百合，以增清心宁神之功，针对患者偶有口干，则加石斛以养阴生津。此患者焦虑合并抑郁乃虚实夹杂之证，全程用药遵循安心神、归肝魂之治疗大法，养心安神与和肝定魂并举，标本兼顾，虚实同调，以使神有所藏，魂有所归，故能寐安志定。（江苏中医药，2022，54(7):9）

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