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柴胡疏肝散化裁治疗胃痞(慢性浅表性胃炎)案

患者:女/65岁1138

李某,女,65岁。2020年8月27日初诊。主诉:间断胃胀20余年,加重伴胁部疼痛1个月。患者平素性情急躁,嗜食辛辣刺激之品。20余年前进食辛辣刺激食物后引起腹痛腹泻,大便质稀,日均5~6次,4d后未见症状好转,且食欲转差,遂就诊于当地诊所,予“盐酸小檗碱片2片,每日3次”,后腹痛、腹泻症状好转,食欲未见改善,患者未予重视。10年前因情绪刺激出现厌食、口淡、脘腹胀满、乏力,就诊于北京某医院,以促进胃肠动力、调节肠道菌群为主要治疗方法,患者自诉进食量较前增多,仍时有胃胀。后接连就诊于多家医院寻求中西医结合治疗,症状改善不明显。近日,大怒之后患者出现胃胀加重伴有胁部疼痛,为求进一步诊治,遂就诊于河北省中医院脾胃病科门诊。刻诊:胃胀,胁部、后背胀痛,嗳气,口干,口苦,偶有胸闷,纳差,寐差,小便色黄,大便3日一行,质干。舌质暗红、舌苔薄黄、舌体中有裂纹、舌下脉络瘀曲,脉弦涩。查电子胃镜示:慢性浅表性胃炎,胃体隆起,食管外压改变。电子结肠镜示:肠道未见明显异常。

西医诊断:慢性浅表性胃炎。

中医诊断:胃痞病(三焦气机失畅,气滞血瘀证)。

治以和下、平中、降上、活血。

柴胡疏肝散化裁。处方:醋柴胡12g,醋香附10g,炒白芍15g,麸炒枳壳15g,陈皮10g,川芎10g,蜜枇杷叶15g,麸炒白术15g,续断15g,牛膝15g,佛手10g,醋三棱15g,党参15g,炙黄芪15g,紫苏梗10g,桔梗10g,火麻仁15g,焦麦芽30g,牡蛎30g。14剂。水煎,每日1剂,分早晚饭后温服。

2020年9月9日二诊:服药后,患者胃胀减轻,胁部胀感减轻,仍有口干,时有嗳气,未诉胸闷,纳寐一般,小便正常[方剂汇www.fane8.com],大便日一行,质干,舌边红、苔薄黄,舌下脉络瘀曲减轻,脉弦涩。予初诊方减三棱至10g、牡蛎至20g,加当归15g、玄参10g、酸枣仁10g,21剂,服法同前。

2020年10月1日三诊:患者诉服药后基本无症状,胃胀、后背痛、胁痛消失,精神饱满,纳可,寐可,大便质可。予二诊方去柴胡、火麻仁,减焦麦芽至15g、牡蛎至9g,30剂。3个月后电话随访,患者诉无胃胀、胁胀、背痛,纳寐可,二便调。

按:本案患者为老年女性,过食辛辣刺激之品致使胃肠道黏膜处于应激状态出现腹泻。由于腹泻次数多且持续4d,使中焦气机紊乱而出现纳差症状,腹泻好转后未重视纳差一症,中焦土气较弱。加之多次情绪刺激,肝气郁结,日久难舒,横克和循经作祟,使心下胃脘痞塞,甚则循经窜行,后背疼痛,病连胁肋;久病肝郁,气病及血,气滞血瘀,故舌暗、舌下脉络瘀曲;同时,木旺侮肺,肺气不利,肺肠通降失责,故患者偶尔胸闷、大便排出困难。总之,肝气横克,脾胃斡旋无力,木气上侮则三焦气机失调,故而为病。方选柴胡疏肝散化裁。方中枇杷叶、桔梗一升一降,取调上之意,理上焦肺气;白术、麦芽、党参、黄芪培土生金,取畅中之意,疏上中二焦气机;佛手、白芍疏肝和胃,取达下之意,疏理中下二焦气机;气病及血,以火麻仁、枳壳理气通腑,三棱、川芎活血行滞;久病及肾,佐以续断、牛膝滋补肝肾。二诊依据患者病久津血不和,加当归以养肝和血,加玄参以增液补津,减牡蛎加酸枣仁以养血安神助眠,同时为避免三棱久服破血耗气故减量至10g,有中病即止之意。三诊去柴胡防止久服截肝阴,减焦麦芽用量以伺胃气恢复。全方坚守和下、平中、降上、活血的原则,通过疏理三焦之气,使肝气和,肺气降,中焦气机平衡,三焦气血恢复如常,最终疾病得愈。(江苏中医药,2022,54(3):25)

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