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连朴饮合五苓散加味治疗肾虚湿热型慢肾风(IgA肾病)案

患者:女/31岁100

张某,女,31岁。2011年9月18日初诊。反复尿血2年余。2年前患者因反复尿血于2009年6月13日在某院行肾穿刺活检术,诊断为IgA肾病,病理结果示:穿刺组织在光镜下见11个肾小球,其中7个球性废弃,3个节段硬化。2009年9月12日查肝肾功能示:ALT87.2IU/L,Scr0134μmol/L,UA578μmol/L;尿常规:BLD3+,Pro2+,红细数2万/mL。刻下:自觉小便发红,且泡沫多,夜尿1~2次,纳食可,夜寐安,双下肢无浮肿,测血压在正常范围内,咽痛,咽部红肿,舌苔黄腻,舌边红,中间有裂纹,脉细数。

西医诊断:IgA肾病。

中医诊断:慢肾风(肾虚湿热)。

治法:益肾清利,佐以利咽。

方选连朴饮合五苓散加利咽之品,处方:厚朴6g,川连3g,姜半夏12g,石菖蒲10g,焦山栀10g,白术12g,泽泻10g,猪苓12g,茯苓20g,生黄芪30g,太子参15g,京玄参10g,射干10g,淡子芩10g,牛蒡子15g,制僵蚕10g,净蝉衣6g,土茯苓30g,积雪草30g,生牡蛎40g(先煎)。7剂。水煎服。

9月25日二诊:患者自觉腰酸不适,时感胸闷,咽痛好转,余无所苦。舌苔仍黄腻、舌边偏红,脉细数。处方:上方去玄参、子芩,入南北沙参各20g。7剂,水煎服。

9月30日三诊:查血生化示BUN2.87mmol/L,Scr112μmol/L,UA456μmol/L,ALB39g/L,余正常。尿常规示BLD2+,Pro3+,RBC36/μL。刻下:仍觉胸闷不适,咽部不适感,纳寐可,夜尿3次,大便黏腻不成形[方剂汇www.fane8.com],尿中泡沫多,双下肢无水肿,舌苔黄腻,脉细数。处方:上方加瓜蒌15g,14剂,水煎服。

10月8日四诊:复查尿常规示BLD+,Pro2+,RBC58/μL,24h尿蛋白定量为2.65g。刻下无胸闷不适,自觉口苦咽痛,大便日行2~3次,仍不成形,舌质红、舌苔薄黄,脉细数。仍以肾虚湿热论治加用利咽之品处之。

12月7日复查尿常规(-),24h尿蛋白定量0.98g,血肌酐已正常。口苦好转,咽红无咽痛,纳食不佳,夜寐安,二便调,舌苔根薄黄,脉细数。以养阴清热、调理脾胃为法善后,药后诸证好转,未再复发,后经调理脾胃而痊愈。

按:患者患IgA肾病,病理示有肾小球硬化,病变加重,属难治。本病由外感诱发,因肺为华盖,邪之外来,肺先受之,足少阴肾经入肺中,循咽喉,挟舌本。辨证属肾虚湿热,治疗以益肾清利,佐以利咽。湿热于咽部为患故运用连朴饮合五苓散加用利咽之品处之。方中厚朴理气化湿黄连、淡子芩清热燥湿,制半夏化湿和中,石菖蒲芳香化浊,焦栀清热除烦,泽泻伍以猪苓、茯苓利水渗湿,生黄芪补气而利水,太子参养阴并补正气,玄参、射干、牛蒡清热利咽,制僵蚕、净蝉衣祛风解毒,土茯苓、积雪草利湿解毒,生牡蛎软坚散结。二诊时患者咽部不适已好转,去利咽之品,湿热伤阴加用养阴之品。三诊时患者感胸闷不适湿热仍在,加用瓜蒌清热化湿,宽胸散结。四诊时诸证好转,唯有口苦咽痛且检查尿蛋白仍多,仍以肾虚湿热论治加用利咽之品处之。后患者湿热虽清而胃阴已伤,故转投养阴清热、调理脾胃之品而善后。经治疗后,患者肾功能改善,血肌酐下降,尿隐血及尿蛋白均好转。(江苏中医药,2018,50(4):55)

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