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活血止痛、祛瘀化痰法治疗骨蚀(股骨头缺血性坏死)案

患者:男/47岁702

胡某,男,47岁。2015年12月22日初诊。主诉:反复左髋部酸痛、活动受限5年,伴跛行1周。自诉5年前因过度劳累后出现左髋部疼痛,活动受限,经休息后疼痛缓解,未予重视,后左髋部疼痛反复发作。在当地医院查骨盆平片及双髋MR示:左侧股骨头坏死,右侧无明显骨质异常,ASO(-)、RF(-)、HLA-B27(-)、结核抗体(-),并先后多次在我院行介入治疗(药物灌注术),疗效尚可,但劳累后症状时有反复,并疼痛加剧,关节活动明显受限。既往有酗酒吸烟史多年,无其他内科病史,无激素用药史,无外伤史。查体:左髋部无明显肿胀,肤色及皮温无明显异常,左侧腹股沟中点深压痛,左侧髋关节功能障碍,各方向活动均受限,屈曲90度、后伸5度、内收15度、外展25度、内旋20度、外旋25度,“4”字试验(+);四诊见患者形体偏胖,壮实,面色暗红,闻及口气重,喉中痰多,平素双膝关节偶有酸胀沉重感,大便黏稠难解,小便偏少,尿色稍浑,舌淡红、苔黄白相间、厚腻,脉弦涩,左手尺脉沉缓。

西医诊断:左侧股骨头缺血性坏死。

中医诊断:骨蚀。

辨证属气滞血瘀,痰湿痹阻。

治拟活血止痛、祛瘀化痰。

处方:牛蒡子30g,僵蚕l0g,制南星10g,独活l0g,狗嵴15g,白芥子10g,姜半夏l0g,陈皮6g,鸡血藤10g,地鳖虫6g,炙地龙10g,炙甘草6g。14剂。日1剂,水煎服。并嘱患者注意饮食清淡,避免油腻荤腥,戒烟戒酒,避免患肢过度负重。

2016年1月7日二诊:自觉用药后左髋部疼痛稍有好转,活动时仍感疼痛,但较前减轻,活动范围未见明显改变;口气转清,喉中痰液仍多,双膝关节偶有沉重感,大便成形,小便微浑,量正常,舌淡红、苔白稍厚腻,脉微弦,左手尺脉沉缓。加茯苓10g、虎杖10g。14剂。水煎服。

2016年1月21日三诊:髋部疼痛减轻,活动较前改善不明显,时感双膝沉重,口气转清,喉中少痰,二便正常,舌淡、苔薄白,脉缓微弦,左手尺脉沉缓。处方加川桂枝10g、淫羊藿15g、女贞子15g。续服14剂[方剂汇www.fane8.com],水煎服。

2016年2月10日四诊:服药后左髋部疼痛减轻,双膝沉重感好转,诸症皆较前改善,后患者复查X线片示:左侧股骨头内多发小囊状透亮区,关节间隙变窄,髋臼外缘见骨质增生,右髋关节未见明显异常。与前片比较坏死区域未见明显变化。患者病情平稳,遵从“衰其大半而止”原则,停服中药,嘱患者注意休息,避免劳累,继续调养。

按:本例患者形体肥胖,喜食肥甘厚腻,大便黏稠难解,舌苔薄微腻,脉弦涩,可得出患者素体痰湿较盛,又喜烟酒,致使局部脉络损伤。患者年近半百,阴气自半。证属痰瘀阻络,兼有肝肾不足,为本虚标实之证。笔者以祛瘀化痰通络为主要治则,兼补益肝肾,以王氏加味牛蒡子汤而治之。方中牛蒡子、制南星、僵蚕、白芥子等化痰散结通络;狗嵴、女贞子、淫羊藿补肝肾壮筋骨以固本;独活、鸡血藤、桂枝等祛风通络;半夏、陈皮助牛蒡子等化痰散结。二诊见痰湿仍重,加用茯苓健脾利湿化痰,使痰湿从小便去,虎杖祛风利湿,散瘀定痛,止咳化痰。三诊见患者疼痛不显,可知痰瘀已渐消,而以肝肾不足为主,故予补肝肾,兼祛痰瘀,加用川桂枝通阳化气,淫羊藿补肾阳祛风湿,女贞子补肾阴,强腰膝,三者合用以滋补肾阴肾阳,温通经络

一般认为,股骨头坏死多为局部脉络受损,气血瘀阻于局部,病理因素为瘀血,而笔者观察到部分早中期的股骨头坏死的患者,多见形体肥胖壮实,喜食肥甘厚腻,大便黏稠难解,舌苔腻,脉弦涩或弦滑,故总结出痰湿内盛,瘀血内阻,痰与瘀交阻于局部,致使局部脉络损伤,或兼有脾胃虚于中,或兼有肝肾亏于下,证属痰瘀阻络,兼有气血或肝肾不足,为本虚标实之证。笔者以祛瘀化痰通络为治法,兼滋补肝肾,调补气血,以王氏加味牛蒡子汤治之,方中以牛蒡子为君,配合诸药以祛瘀化痰通络,兼祛风湿,补筋骨。理法方药均切合本病。从现代医学研究看,中医药治疗本病多是通过改善微循环、抗炎镇痛等而起作用,这和从痰瘀论治本病有着极为相似的观点。(张亚运.从痰瘀论治非创伤性股骨头坏死验案举隅.江苏中医药,2017,49(6):44)

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