沙参桔梗汤合四君子汤化裁治疗肺积（右肺小细胞癌、放射性肺炎）案

李某某，男，59岁。2018年10月16日初诊。主诉：阵发性咳嗽8月余，伴胸闷气短1个月。患者于2017年12月无明显诱因出现咳嗽、间断痰中带血，2018年2月13日就诊于某医院，查胸部CT发现右下肺至右肺门旁大分叶状肿块、纵隔可见多发淋巴结，考虑恶性肿瘤伴淋巴结转移，查气管镜并取病理诊断为肺恶性肿瘤（小细胞肺癌，局限期；右肺门淋巴结、纵隔淋巴结继发恶性肿瘤）。确诊后于2018年3月至6月行6周期EC方案化疗，药用依托泊苷+卡铂，于第3周期化疗后行肺病灶及转移淋巴结放疗28次及头颅预防照射（具体不详），后规律复查。2018年9月15日因咳嗽次数增多，伴胸闷气短，查胸部CT结合病史考虑放射性肺炎，后服止咳化痰药对症处理，疗效一般。刻诊：阵发性咳嗽，痰少难咯，咽部不适如有哽物，诉乏力，胸闷，气短，无胸痛，无发热，口干渴欲饮，时自汗，小便正常，大便干稀不调，纳差，眠尚可，舌暗红、苔薄白，脉细数。结合患者既往病情及辅助检查，四诊合参后。

西医诊断：右肺小细胞癌、放射性肺炎。

中医诊断：肺积（燥邪伤肺、气阴两虚证）。

治以养阴生津、益气健脾补肺、宣肺化痰止咳。

予沙参桔梗汤合四君子汤化裁。处方：北沙参30g，麦冬15g，玉竹10g，百合15g，桔梗10g，地骨皮10g，桃仁12g，炒苦杏仁10g，天花粉15g，生扁豆10g，桑叶10g，炒白术10g，茯苓20g，炙甘草10g，半枝莲15g，焦三仙（各）30g。14剂。水煎，每日1剂，分早晚温服。

2018年10月30日二诊：患者诉咳嗽较前减轻[方剂汇www.fane8.com]，胸闷、纳差亦有缓解，但仍有乏力、气短、汗出，故在初诊方基础上去玉竹，减天花粉至10g，加炒白术至15g，加炙黄芪15g、浮小麦15g，14剂。

2018年11月13日三诊：诉纳食可，乏力汗出、胸闷气短较前明显缓解，间断干咳，咽部不适减轻，二诊方加厚朴9g。继服1个月后，患者自觉诸证基本缓解，后继续门诊长期口服中药治疗，定期复查随诊。

按：《诸病源候论·积聚候》指出：“积聚者由阴阳不和，脏腑虚弱，受之风邪，搏于脏腑之气所为也。”大多数学者认为恶性肿瘤是在正虚的基础上，受体质、外感、内伤等多因素影响，导致脏腑阴阳气血功能失调，邪毒搏结积聚，从而逐渐形成癥瘕积聚的一类病证[14]。在肿瘤及其相关疾病的治疗上，临床始终认为“扶正祛邪”是根本法则，尤重顾护正气、健运中焦脾胃的作用。本案患者为中老年男性，小细胞肺癌化放疗后又出现放射性肺炎，因咳嗽、胸闷气短加重来诊，故谨守病机、勿失其本，以沙参桔梗汤合四君子汤为基础方加减用药，关注肺脏本身问题亦兼顾中焦脾胃。正如《素问·平人气象论》云：“平人常禀气于胃，胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”二诊时患者症情减轻，但仍感乏力、气短、汗出，故初诊方去滋润之玉竹，减清热生津之天花粉用量，将益卫固表止汗之炒白术增至15g，同时加炙黄芪、浮小麦。方药对证，故三诊缓解较为明显，则守方并酌加厚朴宽中利膈，后期放射性肺炎症情逐渐缓解，处方思路则回归到扶正抑瘤本身。且用药多选平和之品，纵观沙参桔梗汤，其主用甘、微寒之品，以达养阴生津之功，倡清热而不凉遏、育阴而不恋邪，同时兼有固护中虚、培土生金的特点。（江苏中医药，2021，53(12):50）

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