胸导管损伤

胸导管位于后胸壁胸膜外,胸部穿透伤或钝性创伤均可损伤胸导管。如胸膜同时破裂,乳糜液直接流入胸膜腔形成乳糜胸;如胸膜完整,流出的乳糜液先积聚在胸膜外,逐渐增多,压力增大,胀破胸膜,溢入胸腔再形成乳糜胸。损伤性乳糜胸发病率较高,许多只有少量乳糜液的病例难以查出,在诊断成立前已被吸收。

概述

胸导管损伤的病因

1.颈胸部开放性损伤

颈、胸部的刀刺伤、子弹、弹片的穿通伤可造成胸导管损伤,少见,常合并更严重的其他损伤,早期不易发现。

2.颈胸部闭合性损伤

胸部钝挫伤、爆震伤、挤压伤或剧烈咳嗽,均可损伤胸导管。另外,锁骨、肋骨或脊柱骨折的断端也可损伤胸导管。

3.手术损伤

胸导管附近的手术操作均有可能损伤胸导管主干及其分支而导致术后乳糜胸。

胸导管损伤的临床表现

1.外伤性胸导管损伤

开放性胸外伤造成胸导管损伤,常同时有严重的脏器损伤,有时来不及抢救即死亡,有时在剖胸手术处理内脏损伤后,发现乳糜胸才明确有胸导管损伤。闭合性损伤所致的胸导管裂伤部位多在膈肌上方,乳糜液先聚积于后纵隔,继而破入胸膜腔;常为右侧乳糜胸,也可为左侧或双侧乳糜胸。伤后常有数天或数周不等的潜伏期,有时长达数月。病人突然发生气短、呼吸困难,甚至发绀,心率增快,脉搏变弱,血压降低等类似休克的症状,继而胸腔大量积液,穿刺抽液最初为血性液体,然后变为典型的乳白色乳糜液;穿刺抽液后,病人气短、呼吸困难缓解,但不久后症状又复发,需反复胸穿抽液。病人迅速消耗,进行性脱水、电解质紊乱、营养不良;最后造成全身衰竭而死亡,也可因抵抗力低下而发生严重感染或败血症而死亡。

2.胸部手术后乳糜胸

临床表现为术后胸腔引流液异常,随着胸液的丢失增多和支持治疗的情况不同,逐步表现出脱水、低钠、低钾、酸中毒等消耗症状,严重者因衰竭而死亡。通常胸部手术后第3天的胸腔引流量仍不少于500ml,若除外其他原因,绝大多数合并了乳糜胸。

胸导管损伤的检查

1.实验室检查

乳糜液色白、碱性、无菌生长,所含淋巴细胞计数增高,明显高于多核细胞,蛋白质含量可达40~50g/L,显微镜检可见许多可折射的脂肪小珠。放置后分为3层,上层为黄色奶油状的脂肪层,加入乙醚可以澄清,或苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴,细胞计数以淋巴细胞为主,即可确立乳糜胸的诊断。可以同时做胸液和血液中脂检查,若胸液中的胆固醇和三酰甘油中脂的含量显著超过血液中的含量,也可帮助确立乳糜的诊断。

2.其他辅助检查

一些特殊检查方法可以作为外伤和术后乳糜胸的辅助诊断方法,操作复杂,仅在特殊病例才应用。

(1)淋巴造影 通过下肢或精索淋巴管造影,可以帮助确定乳糜胸病人胸导管裂口的位置和乳糜漏的严重程度。

(2)染料注射法 于股部皮下注射靓脂性蓝染料后连续抽取胸液,检查其是否蓝染。若有蓝染可确定乳糜胸的诊断。

(3)放射性核素检查 口服用I标记的脂肪,然后在胸部进行放射性扫描检查,放射性计数明显增高,也可明确乳糜胸的诊断。

胸导管损伤的诊断

当患者在胸部创伤数天后,因严重呼吸困难来急诊,查体并直立位X线胸片证实伤侧大量胸腔积液,诊断性胸穿抽出乳白色液体,送显微镜检查排除脓胸后,就应高度怀疑乳糜胸。还可行胸腔积液苏丹Ⅲ染色等帮助确诊。

胸导管损伤的鉴别诊断

在某些胸膜的感染和肿瘤性疾病时可以出现大量混浊类似乳糜的胸液,即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白复合物,外观也呈牛奶状,主要由细胞变性分解造成,但细胞变性物质中脂肪含量很少,苏丹Ⅲ染色阴性,比重<1.012。胸液沉渣中有大量细胞,但淋巴细胞较少[方剂汇www.fane8.com],蛋白和胆固醇水平也低于真正之乳糜液。某些结核性胸膜炎、胆固醇胸膜炎之胸液外观也易与乳糜混淆,但其中脂肪含量均较低,苏丹Ⅲ染色即可鉴别。

胸导管损伤的并发症

胸导管损伤、断裂后,乳糜液漏出;若积累于胸膜腔即造成乳糜胸,聚积于纵隔即为纵隔乳糜肿;聚积于颈部或胸壁即可形成胸壁或颈部乳糜肿;若有伤口与外界相通则可形成乳糜瘘。

胸导管损伤的治疗

1.保守治疗

新鲜的外伤性乳糜胸和术后乳糜胸首先考虑非手术治疗,保守治疗原则为:①减少乳糜液流量;②补充乳糜液丢失的营养物质,纠正和防止代谢紊乱;③吸除或引流胸液,促使肺膨胀,纠正呼吸循环障碍;④严密监护、密切观察病情发展。一定期限内若保守治疗无效则进行手术治疗。

(1)中链三酰甘油(MCT)饮食疗法 进食高蛋白与普通低脂肪饮食,可减少乳糜液的漏出量,乳糜瘘口较大者疗效不清。用MCT饮食疗法可明显减少乳糜液的流量,保证病人代谢所需之热量。目前治疗饮食多采用低脂肪、高蛋白、高碳水化合物,其中脂肪以MCT供给中链脂肪酸不易在组织中聚集,能迅速地完全氧化和利用,是一种理想的热量来源,对于不少脂质代谢障碍疾病也有较广阔的用途。用MCT按每天所需热量35kcal/kg,分6次摄入即可。

(2)禁食与全胃肠道外营养(TPN)治疗 饮水、进食、胃肠道蠕动均可增加胸导管内乳糜液的流量。有些严重乳糜胸的病人需要完全禁食以使胸导管内乳糜液流量降低,压力减少,促进其瘘口的愈合。应考虑使用TPN治疗,通过中心静脉导管,输入氨基酸-高葡萄糖脂肪营养液,水、电解质、多种维生素、各种微量元素。但TPN治疗有一定的并发症,需要严密的生化监测和严格的管理。

(3)补充蛋白质及淋巴细胞或少量输入新鲜血或成分输血,减轻免疫因素的损失。

(4)清除胸腔积液 多次胸穿抽出胸膜腔聚集的乳糜液,或放置闭式引流,保持引流管通畅,保持肺的良好膨胀,以免乳糜液聚集和凝固在胸膜腔内,造成晚期的纤维化;保持纵隔的正常位置,减轻对心脏大血管的压迫,如有呼吸循环障碍,应针对病因予以处理。

(5)密切监护 非手术治疗期间应密切观察,进行呼吸循环监测,每天记录胸液引流量,连续监测水、电解质的平衡状态定期检查血糖、血浆蛋白、血脂等生化指标,酸碱平衡,血气分析及肾功能,尿量,BUN等。

2.手术治疗

损伤性乳糜胸者短期保守治疗,无效则采用手术治疗外伤性和手术后乳糜胸。有下列指征者应考虑手术:①因丢失含高蛋白的大量液体,病情恶化,例如每天乳糜引流量成人超过1500ml,儿童超过100ml/岁;②经2~4周保守治疗无效;③形成纤维胸,使肺萎陷无法膨胀复张;④食管癌多为老年,术前营养状况差,术后禁食时间长,一旦发生乳糜胸,营养及代谢状况多迅速恶化,支持疗法比较难以长期维持平衡,可能失去手术治疗的机会;因此应积极采用胸导管结扎术治疗此类乳糜胸。

3.颈部皮肤乳糜瘘的治疗

治疗原则与上述相同,保守治疗无效则进行手术,在颈部和左锁骨上部显露乳糜瘘的部位,予以结扎及缝扎;若条件许可进行胸导管-颈内静脉或颈外静脉吻合术。

4.胸壁及颈部乳糜肿的治疗

因胸导管的侧支循环受到破坏,胸导管本身也可能结扎或梗阻乳糜液无法回流至静脉系统,向软组织及皮下渗漏,造成淋巴水肿;治疗困难。应进行淋巴造影,明确胸导管梗阻部位及主要渗漏区域,在淋巴流向梗阻近端施行胸导管静脉吻合术,将乳糜液回纳静脉系统可取得一定疗效。

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