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周春祥清利温阳法治疗自汗验案1则

2021-09-13920

导师周春祥为南京中医药大学教授,博士生导师。周教授治学严谨,医德高尚,从医三十余年来始终坚持中医经典理论与临床实际相结合,有着丰富的临床经验。笔者有幸随周教授侍诊,受益匪浅。现择其治疗湿热下注自汗验案1则,与同道共参。

1病历摘要

某男,53岁。2013年7月18日初诊。

患者自汗5年余,腰臀部出汗明显,动则尤甚,质黏而黄,自觉局部灼热,晨起口苦,伴有耳鸣,夜间干咳,大便质软,便中常夹不消化食物,腰时酸痛,手足觉冷,舌边微齿印、苔白微黄腻、舌质暗红,脉弦滑。辨证属下焦湿热,逼津外泄,兼肾阳虚衰。治当清泄下焦湿热,固表止汗益肾强腰。处方:苍术10g,黄柏10g,生苡仁15g,川牛膝10g,桂枝9g,白芍30g,炙甘草6g,大枣10g,生姜6g,煅龙骨(先煎)15g,煅牡蛎(先煎)15g,茯苓10g,泽泻15g,制附子5g,补骨脂9g,槲寄生9g,续断10g,杜仲10g,仙鹤草15g,桑叶10g。常法煎服。

2013年7月30日复诊:服药后腰臀部出汗减少6~7成,局部热亦减,唯活动多时背嵴等处仍有汗,饮食可,大便调,日行1次,大便仍时夹不消化食物,质松软。腰部酸痛减轻,手足觉冷,足汗减少,伴有耳鸣。舌暗红、苔薄白,脉弦滑。示药已中的,以原方加茵陈15g、车前子10g、黄芪25g、肉桂4g、肉豆蔻9g。再服7剂。

半月后随诊,诉汗出已基本痊愈,其余症状也有明显减轻。

2讨论

自汗症临床较为常见,但顽固自汗迁延数年不愈则不多见。本案患者自汗迁延5年余,四处求医问药而不见病症有所缓解,经周教授审症求因,辨证分析发觉此患者全身汗出明显,质黏而黄,晨起口苦,乃湿热内盛之象。但与常见的湿热郁蒸之实证自汗又有所不同,患者兼夹有不消化食物、时腰酸痛、手足觉冷等肾阳虚衰之证。故病机总属湿热内蕴,逼津外泄,兼以肾阳虚衰。患者之所以汗出迁延难愈,一方面,湿性缠绵,重浊黏滞,易阻遏气机,影响其正常调节水液代谢的功能,湿热内蕴,更易逼津外泄,使汗液无故流失;另一方面,“汗者,水也,肾之所主也。内藏则为液,上升则为津,下降则为尿,外泄则为汗。”湿热困脾伤及脾阳,脾失健运,则肾中精气失于后天的培育充养,故久及肾阳。肾中精气的气化功能主宰着体内水液的输布与代谢[方剂汇www.fane8.com],肾阳虚衰则肾中精气的蒸腾气化作用受损,汗液排泄失职,汗出过多,进一步加重病情。此证在临床并不多见,且从单一方面治疗都难以取得疗效,必须在固表止汗、清利湿热的同时,兼顾温补肾阳,多管齐下才能取效。方以四妙丸、桂枝加龙骨牡蛎汤五苓散加减化裁。

四妙丸清热利湿,治湿热下注。方中黄柏、苍术、生苡仁、川牛膝四味合用为清泄下焦湿热之妙剂。[1]桂枝加龙骨牡蛎汤调阴阳,和营卫,交通心肾,止汗。方中桂枝、白芍合用,一散一收,调和营卫;桂枝、甘草辛甘化阳,芍药、甘草酸甘化阴,使阳能生阴。该患者湿热壅盛于上,肾阳亏虚于下,且长期汗出,迁延不愈,必致营卫不和,阴阳失调,阳不摄阴,最终阴阳两虚。[2]方中用大量白芍益阴敛阴,相对少量桂枝通阳,寓“补阴求阳”之义,二者通阳敛阴,相得益彰,使营卫调和。甘草、姜、枣,和中上焦之营卫,再加龙骨、牡蛎潜阳敛阴,收敛固涩。[3]五苓散利水渗湿,温阳化气。方中重用泽泻,其直达肾与膀胱,能利水祛湿,兼能清热;茯苓、猪苓淡渗利水,以增强泽泻利水祛湿之力;白术健脾燥湿,促进运化,既可化水为津,又可输津四布;更用桂枝温通阳气,内助膀胱气化,协渗利药以布津行水,又外散太阳经未净之邪。五药相合,共奏化气、行水、解表之功。由于患者有完谷不化、四肢觉冷等脾肾阳虚症状,故加制附子、补骨脂在清热利湿的同时补火助阳温肾健脾止泻。槲寄生、续断、杜仲加强益肝肾强筋骨之功,从而减轻腰背部酸痛的症状。仙鹤草性味苦、涩,可收敛止泻补虚强壮,在加强止汗止泻的同时强健体质,防治过汗、过泻后损伤正气。桑叶味苦甘,性寒,功善疏散风热清肺润燥,平抑肝阳,清肝明目。而用在此处,则取其有止内热出汗之功,如在《本草经疏》中记载:“桑叶,甘所以益血,寒所以凉血,甘寒相会,故下气而益阴,是以能主阴虚寒热及因内热出汗。”在此足见周教授对药物效用掌握全面透彻且运用灵活。

复诊后症见汗出明显减轻,活动时仍背嵴等处有汗,故加茵陈、车前子清化湿热,渗湿利尿。然大便夹不消化食物,手足冷,耳鸣等脾肾阳虚的症状仍显着,故加黄芪升阳举陷,补肺健脾,实卫敛汗。同时用肉桂、肉豆蔻补火助阳,与补骨脂共奏温肾健脾止泻之功。诸药合用,药证合拍,故取得良好疗效。

3参考文献

[1]高春秀.四妙丸治验举隅.河北中医,2012,34(12):1816

[2]李柳,方樑,郭立中.周仲瑛教授辨治汗证验案2则.环球中医药,2012,5(6):449

[3]李超英.桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗自汗症举隅.福建中医药,2005,36(4):59

(胡谦锋,陈沁磊.周春祥清利温阳法治疗自汗验案1则.江苏中医药,2014,46(2):62)

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