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血瘀痛经之成因与调治

2021-08-20489

血瘀痛经主要由于阴阳失衡,阳气不足,瘀浊乃成,不通则痛,再者与筋脉、经络的痉挛,以及心神不安密切相关。在临床治疗方面,应以阴阳大整体理念为指导,未病先防,重在经间排卵期,同时维持经前期阳长及其基础体温高温相水平,调整月经周期以治本。此外,重视心脑的功能,保证经前期阳、气、火、神到位,以此避免血瘀形成,控制疼痛。

子宫内膜异位症(endometriosis,EMS),简称内异症,是育龄期女性常见的妇科疾病[1],约80%的患者异位内膜侵犯卵巢组织,因囊肿内容物呈暗褐色、似巧克力样煳状,为陈旧血性液体,故又称卵巢巧克力囊肿(varianendometrialcyst,OEC)。子宫腺肌病(adenomyosis,AM)好发于25~45岁的育龄妇女,妇科手术中5%~15%的患者被发现有内异症存在。急性盆腔痛者超过33%伴发内异症,慢性盆腔痛女性流行病学研究结果异质性较大,从2%~74%不等[2]。痛经是这些疾病常见的主要症状,血瘀是其主要证型,有关流行病学调查结果显示其发生率高达56.05%,其中严重影响工作及生活者占13.55%[3],属妇科临床疑难病症。现将血瘀痛经的成因与调治探析如下。

1血瘀痛经之形成与调治概要

金匮要略·妇人杂病脉证并治》[4]曰:“带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见”,并拟定了治疗此证的土瓜根散,以行血祛瘀、温经止痛。说明“少腹满痛”是“瘀”的症状表现,并指出其有周期再现的特点。所以痛经的发生与冲任、胞宫密切相关,瘀血的形成也具有复杂性,大体分为干性、湿性、癥瘕性3类,可以单一出现,也可以兼夹为患。

1.1月经气血对血瘀痛经之影响

每次月经来潮,是重阳转阴之时,应当排除旧血,促进血海滋生新血。在排泄方面,要求全部彻底,所谓“留得一分瘀浊,影响一分新生”。陈旧性血瘀包括应该剥脱的子宫内膜和宫内容物,如不能及时排除,遗留下来,将导致“瘀浊”,从而阻碍气血运行,不通则痛,发为痛经。

此外,《景岳全书·妇人规》[5]中还指出:“妇人久癥宿痞,脾肾必亏,邪正相搏,牢固不动,气联子脏则不孕,气联冲任则月水不通”,即指妇人之“癥痞”积聚日久损及脾肾,邪正之气相搏结,瘀积气结伤及冲任胞宫,则出现月水不通、不孕。

1.2血瘀痛经之治疗原则

由疼痛发生的时间、部位、性质及程度,明辨在气、在血、寒热、虚实之不同,治疗以调理气血止痛为大法,以血气为主,辨证论治,辨病施治。轻则予痛经汤、膈下逐瘀汤,重则予琥珀散、逐瘀脱膜汤等。

1.3从阴阳大整体调治

笔者结合多年临床经验,透过现象看本质,认为该类疾病止痛为治其标,调整月经周期节律乃治其本,从而促进大整体的阴阳平衡。因为这类疾病内在环境紊乱,阴阳失衡,气阳不足,难以推动气血流畅,而疼痛的发生一方面与不通则痛有关,再者与筋脉、经络的痉挛,以及心神不安密切相关。在治疗方面,提出以天、地、人为主,具有多层次、立体性、多系统特点的阴阳大整体调治。强调经间排卵期的重要性,保证阴阳转化顺利及经前期阳长水平健康,阳、气、火、神均到位,心神安定,方能从根本上控制痛经的发生。我们提出的以治未病为理念,大整体调治的治疗原则具有以下4大特点:未病先防,重在经间期;重视心(脑)与阳、气、火、神;调阴阳重在复阳调周;根据不同年龄、病证、体质、季节选择不同阳药。所谓止痛法,有六大要点:止痛、止痉、温阳、宁心、通瘀、调肝。此外,可配合外治法,如针灸贴敷等加强止痛作用。

2针对血瘀痛经之临证对策

2.1辨证论治

临床上因为疾病的多样性,血瘀常常兼夹他证,当辨证论治。夹寒者:轻则予少腹逐瘀汤,重则予温经汤、桂上加桂汤等。夹热者:轻则予宣郁通经汤,重则予加味川楝汤加三黄汤、清热调血汤。夹虚者:肾虚,予决津煎(当归牛膝肉桂、熟地、泽泻乌药)合折冲饮(当归、肉桂、川芎、芍药、牛膝、延胡索、丹皮、红花);气虚,予补中益气汤合痛经汤。夹实者:气滞,予加味乌药汤、七制香附丸;干性血瘀,予大黄䗪虫丸;湿性血瘀,往往见月经淋漓兼有盆腔炎性疾病,选用桂枝茯苓丸;癥瘕性血瘀,予化癥回生丹。

2.2辨病施治

痛经临证可分为功能性、器质性、心因性3类。

(1)功能性痛经包括:原发性痛经,选用痛经汤(钩藤牡丹皮、当归、赤芍五灵脂、肉桂、广木香、延胡索、川续断莪术益母草)加琥珀、合欢皮;膜样性痛经选用逐瘀脱膜汤(肉桂、五灵脂、三棱、莪术、炒当归、赤芍、延胡索、益母草、广木香、川续断、炒枳壳三七粉)。

(2)器质性痛经包括:子宫腺肌病,常选用内异止痛汤(钩藤、紫贝齿、炒当归、赤芍、五灵脂、延胡索、莪术、肉桂、广木香、川续断、全蝎蜈蚣、琥珀粉);子宫肌瘤,选用定坤丹或助阳消癥汤;盆腔炎性疾病,予红藤败酱汤合活络效灵丹;结核性盆腔炎,可选用大黄䗪虫丸合活络效灵丹;盆腔粘连,选用补阳还五汤(生黄芪、当归、赤芍、干地黄、川芎、桃仁、红花)加肉桂、生薏苡仁、生白术、广木香等;宫腔粘连,选用荡胞汤合活络效灵丹加减。

(3)心因性痛经,选用笔者安神定痛汤,药物组成:丹参、赤白芍、琥珀粉、钩藤、青龙齿、延胡索、茯苓神、广木香、五灵脂、景天三七、肉桂、合欢皮。

3临证治疗之四大特色

3.1注重经间期阳长情况

经间期,是重阴必阳的转化时期,也是阳长的开始阶段,阳长的健康与否,与导致痛经的血瘀有着重要的关联,阳长的情况可以通过测量基础体温(BBT),观察BBT上升呈高温相的情况以了解,阳长正常则BBT呈正常双温相。

此外,BBT高温相的情况还有以下3种:(1)延后上升:稍后,超半月内;中后,超1个月左右;过后,超2~3个月者。(2)升后复降。(3)不规则上升等。

3.2重视心脑与阳、气、火、神,避免血瘀形成,控制疼痛

我们认为痛经的发作及其加剧与心神有关。因为“心主神明”“诸痛痒疮,皆属于心”。从临床角度而言,痛经剧烈甚则昏晕者,与心神有关,又因心主血脉,血脉的阻塞与痉挛,引发子宫痉挛性收缩,皆与“心”有关,不通则痛,血脉挛缩,均是疼痛的原由。正如《雷公炮制药性解》[6]在琥珀条下说:“《内经》曰:主不明则十二官危,使道闭塞而不通,服琥珀则神室得合,五脏安,魂魄定,邪何所附,病何自生邪。于是使道通[方剂汇www.fane8.com],而瘀血诸证靡弗去矣。”由此可知心主血脉,心君不明不舒则血道不通,极易产生瘀血,故古人喜用琥珀散来治疗痛经,而我们在经间期、经前期重视精阳、火阳者原是心、火、神之意也。

3.3阴阳大整体调治之要点

要注意到多层次、立体性、多系统以天、地、人为主的调治方法,其中最主要的是调理月经周期的治法,简称调周法。重在阳长期及其所体现的BBT高温相的变化。一般来说BBT高温相的不足或不够,及其维持的时间偏短,所体现的高温相欠稳定,或者前低后高,前高后低,马鞍状者,均为阳虚(六阳不足,有所偏颇),临床上较为常见,但也有少数或个别反常者。所谓反常者,有3种情况:其一是阴虚及阳,需从阴论治,根在于阴;其二是阴虚火旺,火旺烁阴,又必损阳,清火滋阴为主,但必须顾阳;其三是阳太过,反过来不仅伤阴,亦必损阳,反使BBT过高或呈犬齿状起伏不定,甚则不能形成高低温双相,病情错杂,只能选择清热化瘀法论治。

3.3.1正常情况

正常情况下阳不足为多见。六阳不足,经我们临床观察,主要有以下3种情况:

(1)癸阳、海阳的不足,BBT高温相偏低、偏短、不稳定、上升慢等。偏于癸阳者,一般用右归丸或饮;偏于海阳者,一般用毓麟珠加减。在临床上使用时,还应辨证而定,笔者认为尚需加入琥珀、合欢皮、肉桂、鹿血、茯苓神等安神助火之品,以杜绝血瘀。服药后BBT高温相应有所改善或恢复正常。

(2)气阳、土阳的不足,BBT高温相偏低、偏短、上升缓慢而且伴有明显脾胃气虚阳弱的症状。气阳不足者,一般用人参鹿茸片;土阳不足者,可用健固汤、温土毓麟汤,甚则需用健脾温肾汤;伴有器质性病变的,尚须加入琥珀、肉桂、冬虫夏草炙黄芪、蜈蚣、生薏苡仁等品。

(3)精阳、火阳不足,BBT高温相偏低、偏短、不稳定或呈齿状,或呈不规则波浪状。精阳不足,一般可用《千金要方》之茯苓补心汤、水火种玉汤;火阳不足者,一般可用《金匮要略》之肾气丸加心火药,《妇人大全良方》之续嗣降生丹,具体用药:当归、桂心、龙齿、乌药、益智仁杜仲石菖蒲吴茱萸茯神、牛膝、秦艽细辛桔梗半夏防风、白芍、干姜附子、川椒、牡蛎,定坤丹亦为常用之品。具体使用时,尚需辨证论治。此外,在上述治疗的同时,还要注意加入清心镇降之品。因为精阳、火阳的不足均与心肾之阳,特别是心、火、神关系较大,故易出现上热下寒、前热后寒、寒热错杂的状态。以及心烦痛剧及反复疼痛,是以在治疗上必须顾及。

3.3.2反常情况反常情况亦有3种:

(1)阴虚及阳,BBT高温相偏低、偏短、不稳定者需用六味地黄汤,或归芍地黄汤加减,才能维护BBT高温相。

(2)阴虚火旺,以致阳弱者,BBT高温相不稳定,或上升后又低落者,需以知柏地黄汤加菟丝子巴戟天等。

(3)阳、气、火过盛者,BBT可出现过高,或过高中的不稳定状,同样导致阴阳失调,气血失和,气火偏旺,血行不畅,瘀浊内阻,由于此类病证极为复杂,一般可用清降、清泻结合行血化瘀法,如钩藤汤合三黄汤、三和饮、玉烛散、当归龙荟丸、龙胆泻肝汤等。

3.4选择阳药之若干体会

3.4.1不同年龄,选择不同助阳药,以维护BBT高温相

青春期,助阳与发育相结合,可选如紫河车鹿胎、鹿茸、沙苑子肉苁蓉等品;中壮年时期,重视肝阳、肝气,舒发心肝之气阳,可选川椒、葫芦巴红参等;更年期或老年期,更重视心脾,可选肉桂、党参、白术、黄芪、琥珀等品,兼有风湿者,还可选二仙。

3.4.2不同病证,选择不同阳药

一般功能性病证者,应以癸阳海阳为主,药选鹿茸、鹿胎、杜仲、川续断等;器质性病证,早期应以气阳土阳为主,药选党参、黄芪、巴戟天、炮姜益智仁、补骨脂、冬虫夏草等;中后期应以精阳火阳为主,药选肉桂、桂枝、制附片、紫石英、红参等;如属肿瘤,应选琥珀散、阳起石、鹿血等,需长期服用,不仅助阳扶正,而且化瘀祛瘤。

3.4.3不同体质,选择不同阳药阴

虚阳弱之体,宜选择滋阴助阳之药,于滋阴药中加入川续断、菟丝子、肉苁蓉、沙苑子等品;阳虚气弱之体,必须选择助阳益气之药,如红参、党参、鹿茸、附片、肉桂等品;痰湿之体,应选党参、白术、陈皮、半夏、冬虫夏草等。若为过敏之体,特别对有些助阳药物过敏者,则需禁用。

3.4.4不同季节,选择不同阳药

秋冬季节,气候寒冷,阳药加重;春夏季节,气候转暖,阴中求阳,阴药阳药合用;长夏湿热偏重者,尤当加入清利之品以调之。所谓天地人相结合者,早在《素问·离合真邪》[7]中就有论述:“天地温和,则经水安静;天寒地冻,则经水凝泣。”说明人体阴阳气血变化与自然界气候变化密切相关,夫人以天地之气生,四时之法成,天地之阴阳盛衰,四季更迭,气候变幻,必然影响人体内阴阳水平,夫人者理应顺应四时之变化,而临床治疗选择药物亦需顺应自然界之阴阳变化,顺势而为,方获良效。

参考文献

[1]谈勇.全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2016:276.

[2]王艳英.原发性痛经发病机制及治疗的研究进展[J].中华中医药杂志,2015,30(7):2447.

[3]   GHASEMI  A,AMJADI  F,MASOUMEH  GHAZI  MIR-SAEED  S,et  al.The  effect  of  Myo-inositol  on  spermparameters  and  pregnancy  rate  in oligoasthenospermicmen  treated  with  IUI :a  randomized  clinical  trial[J].Int  J  Reprod  Biomed,2019,17(10):749.

[4] 张仲景.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2013:84.

[5]张景岳着.景岳全书系列:妇人规[M].北京:中国医药科技出版社.2017:115.

[6]李中梓,编.钱允治,订正.雷公炮制药性解[M].北京:中国中医药出版社,1998:107.

[7]王冰.重广补注黄帝内经素问[M].北京:中国中医药出版社,2011:54.

(夏桂成,谈勇.血瘀痛经之成因与调治.江苏中医药,2021,53(5):1)

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