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颜德馨治心系疾病用药心法

2021-11-18344

国医大师颜德馨长期从事心脑血管病的研究,学术上推崇气血学说,诊治心系疾病以“气为百病之长、血为百病之胎”为纲,倡立“久病必有瘀、怪病必有瘀”的理论,并提出“疏其血气,令其条达,而致和平”的主要治则,创立衡法观点,为诊治心系疾病建立了一套理论和治疗方法。心为“阳中之太阳”,心气不足或心阳不振,致使胸中之阳气不展,无权温化阴寒;且心阳虚衰,五脏失养,脾虚则酿湿生痰,肾失温化,使水气、痰饮等阴寒之邪乘虚而上袭阳位,两寒相得,痹阻心脉,不通则痛,发为胸痹心痛咳喘气促小便不利以及颜面、四肢水肿等病症。颜德馨临证推崇《金匮要略》“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也”之说,归纳心系疾病病机为虚中夹瘀,虚实并见,多以心脏气血阴阳亏损为本,气滞血瘀痰结阴凝阻于心脉为标,总以“气虚血瘀”为其基本病机。临证善于从气血论治,常以益气、温阳、活血为治疗大法。现将其用药心法整理如下。

攻补兼施

攻补兼施是攻邪与扶正同时施用的治法,适用于邪实正虚的病证。颜德馨认为,心系疾病多以心脏气血阴阳亏损为本,气滞、血瘀、痰结、阴凝阻于心脉为标。故若纯用温补之品,则气愈滞,血愈虚;单用活血化瘀,则气愈耗,血愈亏,此系疾病实为虚不能补,瘀不受攻。颜德馨遵循王清任“气通血活,何患不除”之说,强调血气以通为用,主张治疗当以攻补兼施贯穿于整个心系疾病的发生、发展和转归过程中,临床擅用桃红四物汤。此方寓祛瘀于养血之中,通补相兼,攻而不伐,补而不凝,有“疏其血气,令其条达,而致和平”的药效。

冠心病发展至心力衰竭,出现呼吸困难、睡眠中憋醒、水肿等症状,与《金匮要略》中描述的“心水者,其身重且少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”极为相似。颜德馨推崇《素问·生气通天论》“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明”,强调“有一分阳气,便有一分生机”,认为温运阳气是治疗心血管疾病的重要法则,尤其对一些危重的心血管疾病,更不可忽视温运阳气的应用。立法用药先益气温阳,用附子干姜甘草温阳,黄芪党参白术益气,配以红花桃仁活血,葶苈子泽兰益母草等泻肺利水,有相得益彰之功。用于“血不利则为水”之证,有“菀陈则除之”的功效。

上下兼顾

上下兼顾是指升清阳与降浊阴药物配伍使用的升清降浊之法。心系疾病的发生、发展前后,气滞血瘀痰结阴凝阻于心脉,导致气机升降失常,又进一步加重或诱发心系疾病。在基础方之上,辅以升麻柴胡蔓荆子川芎等,使得清阳之气上升;桃仁、红花、当归决明子润肠通便,益母草茯苓利小便。用药遵气血论治,又能降泄亢盛之阳。或常用药对葛根石菖蒲、决明子配伍,其中葛根升发清阳,宣通胸痹;决明子微寒,既可制君臣药的辛燥之性,又可清热凉血泄浊;葛根与决明子升降相配,疏通上下气机,加强运化,则无壅碍;石菖蒲开窍通络,引诸药入血,能宣畅气血,定神益智。或以降香与决明子相配,降泄浊气,使气机升降有序,从而“清阳出上窍,浊阴出下窍”,心有所养,腠理固密,湿浊渗泄,下窍通利,脏腑调和。或附子与生地黄相配,附子药性干燥,走而不守,能上助心阳以通脉;生地黄性润而趋下,兼有通便作用,故临证常用于阴阳两虚型心功能不全或房颤兼有便秘者。

寒热同施

寒热并用是将寒性药与热性药同时施用于一个组方的方法,常用方如半夏泻心汤乌梅丸大黄附子汤等。颜德馨在长期的临床实践中,将寒热并用法较好地发挥应用于心系疾病的胶痼复杂之疾。颜德馨认为,气滞血瘀是心血管病的早期病机,但痰瘀交阻是气滞血瘀的最终病理产物。在疾病过程中,痰瘀一旦形成,则缠绵难化,互为转化,且痰瘀内生湿热,留连不去,结滞于络脉,又复损阳气,使气血无法敷布灌注,运行失畅,心神失养,而发心系疾病。临证过程中,颜德馨推崇《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之”,故取附子、桂枝等温化水饮,临床常用真武汤苓桂术甘汤等加减,并灵活配伍三黄(黄芩黄连黄柏)以清湿热、消痰瘀,清化里热且温补同施。

气血并治

气血并治是理气或补气药与活血药同时施用的治疗方法。气为血之帅,血为气之母,《素问·调经论》指出:“气血不和,百病乃变化而生。”朱丹溪亦曰:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。”心主血脉,血液能运行于脉道之中,循环周身,须依赖心气的推动。气虚气滞,则瘀阻脉道,两种情况互为因果,均可导致心血管疾病的发生、发展。颜德馨提出消除瘀血最妥善的方法是“固本清源”,清源为了固本,固本者亦是为清源。补气活血配伍代表为:人参苏木。人参甘微苦,有补气安神固脱生津之功。苏木甘咸,有行血破瘀,消肿止痛之效。二药配伍,补气活血,人参得苏木补而不滞,苏木得人参则活血之力更强,临证用于气虚血瘀所致的心悸征忡[方剂汇www.fane8.com],颇能奏效。理气与活血相配则用枳壳郁金,枳壳走气分,郁金通血分,两药合用,具舒展气机、开滞消痹之功;或用石菖蒲配蒲黄,石菖蒲疏肝气,化脾浊,蒲黄主入血分,兼行气分,二药气味芳香,功能行气血、化痰瘀、开心窍,气血流通,通则不痛,多用于心悸伴有胸痛者。

开合并用

开合并用是宣散药与收涩药同时使用,一开一合,一收一散,相反相成,使两种药物更好发挥功效。升降出入促进了机体的新陈代谢,维持了正常的生命活动。血液在脉中环周不休,全赖心之搏动、气之推行、脉之畅达。心、脉、气、血是构成维持正常血液循环的四大要素,而其中心的功能主要从气血的状态体现出来。脉道的柔和、畅通、条达,是气血行使生理功能的基础和前提。血脉是气血津液正常运行的功能载体,血脉通畅,则升降出入协调平衡。故颜德馨认为,治疗心血管疾病更需注重气的升降出入这组矛盾的对立统一,常于温阳益气活血大法上酌加开合并用之品,使郁结开通,气液宣行。临床常用石菖蒲、生蒲黄配伍白芍。《本草从新》曰:“石菖蒲,辛苦而温,芳香而散,开心孔,利九窍,明耳目。”《本草正义》曰:“蒲黄,专入血分,以治香之气,兼行气分,故能导瘀结而治气血凝滞之病。”或以酸枣仁配川芎,酸枣仁养肝血,安心神,川芎条畅气血,疏达肝气,二药相配,一酸收,一辛散,相反相成。收散之药配合,敛散相得,有开有合,开合有度,则血脉通利,气机调和。

升降结合

升降结合是沉降药与升浮药配伍使用,以使全身气机升降斡旋,动静相召,阴阳交泰,气血冲和。心系疾病可因病情轻重而表现各异,轻则胸满憋闷,重则胸膺疼痛,甚则心痛彻背。若胸满痞塞,闷及心背,此乃《金匮要略》所谓“胸痹,心下痞,留气结在胸”之证,系胸中阳气不舒,病机以阳虚气滞居多,其治在气,治疗用药必须兼顾气机升降,临床常辅以枳壳汤治疗心血管疾病。枳壳汤出自《苏沈良方》,枳壳味微苦,主降;桔梗味辛得肺金之用,辛者主升,常用作舟楫之剂;两药配伍,辛开苦降,一升一降,则清气得以上升,浊气自然下降,气机通利。心悸因痰湿内困,或因肝郁不舒,阻滞气机者,均可用以调畅气机。五行中心属火,肾属水,水火是阴阳的征兆,升降为阴阳运动的反映,所以升降运动以心肾为其根本。心与肾相交,为水火相济之象,肾中真气上升,心火不致于上炎,而心火下降,以温肾中真水。故临证治疗常配以交泰丸,一升一降,一阴一阳也。若心火旺盛甚者所致之心神不宁,也常在此基础上配伍百合莲子心清心安神

典型医案

患者,男,68岁。心绞痛、心肌梗死反复住院治疗,每晚心绞痛发作可达10次之多,病情不稳而请中医会诊。初诊:胸闷心痛,每因发作而憋醒,痛彻项背,心悸气短,每日发10数次,脉沉细,舌紫苔薄。年近古稀,气阴两衰,心气不足,瘀阻心脉,夜间阳微阴盛,故多发作在深夜,当以益气化瘀,用经验方益心汤。处方:党参15g,黄芪15g,葛根9g,川芎9g,丹参15g,赤芍9g,山楂30g,石菖蒲4.5g,降香3g,决明子30g,三七粉1.5g(分冲),血竭粉1.5g(分冲)。7剂,水煎服。

二诊:药后胸闷已退,痛势亦缓,脉沉细,舌紫苔薄。气虚瘀阻,守原方再服14剂。另吞人参粉1.5g,每日2次。病势减轻,心绞痛消失,随访5年,除劳累或恣啖生冷诱发外,未再因心脏疾患住院。

按患者年近古稀,气阴两衰,心绞痛、心肌梗死反复发作损伤心气,瘀阻心脉。一味补益,胸闷心痛难除;一味逐瘀,正气更见耗伤,必把握补泻分寸。初诊因胸闷心痛较甚,侧重化瘀,方用益心汤,党参、黄芪、川芎、丹参益气化瘀,葛根、石菖蒲、降香、决明子升清降浊,三七粉、血竭粉化瘀力强而无伤正之虞。二诊加用人参粉,补其气,化其瘀,宜其常服而无流弊。(陈丽娟 颜新 同济大学中医研究所 颜乾麟 上海中医药大学)

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