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刘启廷:《伤寒论》太阴病温里三方临床应用

2021-10-17782

太阴病的病机是“脏有寒”,即脾阳虚弱,寒湿中阻,其治则是“当温之”,即温中健脾燥湿,宜用“四逆辈”,以健脾燥湿、温阳散寒为主。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医刘启廷从医70年,善用经方,现将其临床运用《伤寒论》太阴病温里三方的经验总结介绍如下,以飨同道。

理中丸

《伤寒论》第396条:“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。”

辨证要点:腹满而吐,食不下,时腹自痛,下利,口不渴,舌质淡,舌苔白润,脉沉细无力。证属脾胃虚寒,升降悖逆。

药用:人参9g,干姜9g,炙甘草9g,白术9g。上四味,以水1600ml,煮取600ml,去渣,分3次温服200ml。

方解:本方为治太阴虚寒证之主方。方中人参、炙甘草益气补中;干姜温中散寒;白术健脾燥湿。诸药共奏温中健脾、燥湿祛寒之功。前人认为本方能奠安中气,以恢复升清降浊之常而疗吐利,正所谓“理中者,理中焦”,故凡脾胃虚寒、中焦升降失调之证,无论外感内伤,均可用之。

临床上理中汤多用于长期患病、脾胃虚寒之人。现举一例说明。如患者张某某,男,65岁,于2015年10月5日就诊。主诉因体虚每稍受风寒即腹痛腹胀,大便溏稀,日3~5次,腹痛即泻,泻后痛止,食欲不振,干呕呃逆,嗳气不畅,伴见乏力畏寒,经常服用温补脾胃中成药(具体药名不详)或蒙脱石散,服用后症状可暂时缓解,但感受风寒则复发,故求诊于中医。刻诊症状同上,舌质淡,舌苔白,脉沉细无力。

中医辨证为脾胃虚寒,升降失调。方予理中汤原方。药用:人参9g,干姜9g,甘草9g,白术9g。水煎,温服,日3次。服药5剂后,自觉腹胀、腹痛稍减,食欲增加,但仍有畏风怕冷感,便稀,日2~3次,继予上方5剂,并嘱其多进食温补食物,并以姜、枣泡水代茶饮。再诊时腹痛、呕吐消失,纳食馨,仍时有腹胀感,便稀不成形,舌质淡,舌苔薄白,脉缓而弱,嘱患者停药观察,并长期以姜、枣泡水代茶饮。1个月后来诊,诸症皆消,患者基本恢复常态。嘱患者加强身体锻炼,禁食一切生冷食物,多食生姜、熟萝卜。

本方以干姜、白术、甘草辛甘化阳,以温脾胃之寒,增强阳气之升温性、动性,而相对减弱了阴的凝聚性、静性,则满、痛、吐、利可除;人参具有双向调节作用,与阴药相伍则益阴,与阳药相伍则补阳。理中汤用于此患者意在增强严重减弱的阳气,为温中散寒、甘温补脾的首选方。再配合食疗,常服食萝卜、生姜、大枣,以疏气温中,调理脾胃。

桂枝人参汤

《伤寒论》第163条:“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞鞕,表里不解者,桂枝人参汤主之。”

辨证要点:下利,心下痞鞕,腹痛绵绵,口不渴,发热恶寒头痛,舌苔白滑,脉浮虚。证属表邪未解,脾胃虚寒。

药用:桂枝12g,人参9g,炙甘草12g,白术9g,干姜9g。上五味,以水1800ml,先煮四味,取1000ml,加桂枝,煮取600ml,去渣,温服200ml,日服3次。

方解:本方由理中汤加桂枝而成。理中汤温中散寒,补益脾胃,复中焦升降之职而止下利,炙甘草意在加强补中之力;加入桂枝,辛温通阳,散肌表之邪而除表证。该方以温里为主,兼以解表,为表里双解之剂。

桂枝人参汤是治疗素有脾胃虚寒[方剂汇www.fane8.com],又感风寒外侵,并见腹痛腹泻的有效方剂。如李某某,男,55岁,于2013年10月8日就诊。自述经常腹痛腹泻,稍遇寒凉则复发,近期因感冒风寒,出现恶寒发热,头痛头晕,脘腹痞胀,腹痛、下利加重,伴体酸、乏力等症状,查见舌苔白,脉浮数。

证属脾胃虚寒,风寒外束。治宜辛温解表,温中祛寒。方用桂枝人参汤。药用:桂枝12g,炙甘草12g,白术9g,人参9g,干姜9g。水煎,分2次温服。上方服3剂后,腹痛、腹胀缓解,仍时有便稀,恶寒发热已除,头晕、乏力减轻,前方再服3剂。三诊来述,自觉周身温暖,食欲增进,大便软而成形,病已愈,停服药,嘱患者加强体质锻炼,调整饮食,禁食一切生冷食物,常饮生姜大枣茶。

本方用理中汤温补脾胃之虚寒,助长在里之阳,则下利、腹胀可除,加桂枝之辛温,旨在助长卫阳的升散,达到解表的目的。故本方为表里双解、平调阴阳的温补之方。

甘草干姜汤

《伤寒论》第29条:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也,得之便厥。咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。”

辨证要点:恶风寒,自汗出,四肢不温,烦躁,吐逆,咽干,脚挛急,小便数,脉浮虚。证属阴阳两虚,升降悖逆。

药用:甘草(炙)12g,干姜6g。上二味,以水600ml,煮取300ml,去滓,分温再服。

方解:方中炙甘草温中益气,干姜温中复阳,二药配伍,辛甘合化为阳,得理中汤之精要,重在复中焦之阳气,为辛甘温中复阳之良方。且甘草倍于干姜,是甘胜于辛,故能守中复阳,中阳得复,则厥回足温。

甘草干姜汤可治疗体虚之人外感风寒过用发汗解表剂后引起的阴阳两虚之证。如王某某,女,65岁,于2020年8月30日就诊。因恶寒发热,时时自汗,四肢不温,下肢拘急来诊。患者素体脾胃虚弱,经常腹泻,5天前因感受风寒,恶寒发热,身疼痛,自服桂枝汤1剂后,病情未见改善反加重,伴见烦躁,气逆干呕,舌质淡,舌苔白,脉浮虚。

证属阴阳两虚,升降失调。治宜助阳生阴,调和阴阳。方用甘草干姜汤。药用:炙甘草12g,干姜12g。水煎,分2次服。服用1剂后阳浮足温,再予白芍12g,甘草12g。水煎服。2天后复诊,述烦躁、口干、下肢挛急均缓解。

该患者素有脾胃虚寒,元气亏乏,复感风寒,卫阳受伤,又发汗不当,使阴阳交错,两败俱伤。故治疗需分两步走,先复其阳,使阳生阴长,后复其阴,使阴平阳秘。甘草干姜汤辛甘化阳,先服之以复其阳,而使足温;芍药甘草汤,酸甘化阴,后服之以复其阴,从阴和阳,则达阴平阳密,烦躁、口干、挛急而解。(刘荔 山东省临沂市中医医院)

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