首页 / 文章 / 正文

解析八纲辨证之寒热辨证

2021-07-20中国中医药报84

八纲是阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候的总称,以之形成的八纲辨证是中医学最基本的辨证论治方法。清代程钟龄在《医学心悟》中提到:“病有总要,寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字而已。病情既不外此,则辨证之法亦不出此。”阴阳的偏胜和出入的失衡使机体形成虚实状态,而寒热则是虚实最直观的表现形式,临证问诊时也总是将“问寒热”放在首位。

寒热定义

寒热具有两层含义,一为症状之寒热,二为病机之寒热。首先是症状之寒热。寒就是畏寒、肢冷、精神差、出虚汗、腹泻等虚弱性症状的概括;热指发热或自觉发热、恶热、心烦易怒、上火、便干口臭气粗等实性症状的概括。《黄帝内经》称之为:“阳胜则热,阴胜则寒。”《医学心悟》总结寒热具体表现为:“病之寒热,全在口渴与不渴、渴而消水与不消水、饮食喜热与喜冷、烦躁与厥逆、溺之长短赤白、便之溏结、脉之迟数以分之。假如口渴而能消水,喜冷饮食,烦躁,溺短赤,便结,脉数,此热也。假如口不渴,或假渴而不能消水,喜饮热汤,手足厥冷,溺清长,便溏,脉迟,此寒也。”

其次是病机之寒热,《内经》云:“寒则气收,炅则气泄”。又云:“寒则腠理闭,气不行,故气收矣。炅则腠理开,荣卫通,汗大泄,故气泄。”寒则气收,热则气泄,寒使人毛孔闭,不出汗,使人趋向于实;热使人毛孔开,汗大泄,使人趋向于虚。这里寒热相当于《伤寒论》中反复使用的“伤(中)寒”“中风”的概念,寒与热代表病机,寒代表收引、实,热或风代表疏泄、虚,这与平时理解的寒多虚、热多实是有区别的。《伤寒论》《金匮要略》中有多处运用寒性收引、热性开泄原理的例子,在不明寒热的情况下看似有些违反常识。如三物白散方后注:“不利进热粥一杯,利过不止,进冷粥一杯。”《金匮要略》外台桔梗白散:“若下多不止,饮冷水一杯则定。”均是运用寒性收引原理针对汗出、腹泻等开泄过度的疾病。再如桂枝汤后“啜热粥以助药力”,五苓散后“多饮暖水汗出愈”,是运用热性开泄的特性治疗汗不出、小便不利、周身拘急等气机郁结的病症。总结来说对于气机郁闭的疾病,热性有助外出,对于开泄太过的疾病,寒性有助收敛,故用麻桂温热以发散,白虎寒凉以收敛,《内经》云:“发表不远热,攻里不远寒。”笔者在门诊常会遇到一些患者,前一天晚餐吃了辣椒后,第二天必然出现腹泻症状,这就是因为平素内有湿热,辛辣引动故腹泻,即热则气泄。

寒热转化

素问·水热穴论》云:“帝曰:人之伤于寒而传为热何也?岐伯曰:夫寒盛则生热也。”《素问·热论》云:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”

热则气泄,气泄则虚,故出现畏寒。寒则气收,气收则实,故出现发热。虽然称作伤寒,但症状表现为发热极重,受寒越重则发热愈重。寒与热并非如冰与炭一般势如水火不两立也,而是相互转化,互为因果。“寒盛则生热”看似有违于常识,故后世医家解读时用了“入里化热”一词。只要明白“寒则气收,热则气泄”,就可理解寒郁一定会生热,热一般也是因为寒造成的,所以有《素问·热论》中所言“今夫热病者,皆伤寒之类也”。《伤寒论》中关于太阳伤寒证“或已发热,或未发热”的论述亦是此道理[方剂汇www.fane8.com],先有受寒的外因,继而表热出现,进一步发展就可能出现表寒里热、表里俱实,治法上首用麻黄汤继以出现大青龙汤证、小青龙加石膏汤证、小柴胡石膏汤证等。而暑热证虽为热,但汗出身常虚,清暑之剂如清暑益气汤、白虎加人参汤多有补虚之药,即《内经》所言“气盛身寒,得之伤寒;气虚身热,得之伤暑。”刘完素在《素问玄机原病式》分析寒热发生关系时说道:“《经》言:‘人之伤于寒也,则为病热。’盖寒伤皮毛,则腠理闭密,阳气怫郁,不能通畅,则为热也。故伤寒身表热者,热在表也。宜以麻黄汤类甘辛热药发散;以使腠理开通,汗泄热退而愈也。凡内伤冷物者,或即阴胜阳,而为病寒者。或寒热相击,而致肠胃阳气怫郁而为热者;亦有内伤冷物而反病热,得大汗热泄身凉而愈也,或微而不为他病,止为中酸,俗谓之‘醋心’是也。法宜温药散之,亦犹解表之义,以使肠胃结滞开通,怫热散而和也。若久喜酸而不已,则不宜温之,宜以寒药下之,后以凉药调之,结散热去则气和也。所以中酸不宜食黏滑油腻者,是谓能令阳气壅塞,郁结不通畅也。如饮食在器,覆盖,热而自酸也。宜餐食菜蔬,能令气之通利也。”刘氏之论可谓深得《内经》之旨,无怪乎后世称“热病宗河间”。

由上面的论述联想到物理学中的热力学第一定律,又称为能量守恒定律。简单描述为“能量既不会凭空产生,也不会凭空消失,它只会从一种形式转化为另一种形式,或者从一个物体转移到其它物体,而能量的总量保持不变。”人属恒温动物,有自我调控的机制,始终使自身趋向于能量的大体稳定,当身体中进入了过多的能量,就要想方设法的排出,趋向于出入平衡,比如发热、出汗、二便等;还会有易怒失眠等症状,这是通过活动及情绪排出能量;或会出现皮疹、溃破等症状,这是通过皮肤释放能量;或会通过流泪、遗精、月经淋漓来排除能量;来不及排出的能量暂时转化为脂肪的形式储存在体内,就造成了肥胖。进入人体内的过多能量不会凭空消失,只能会从人体排出或者以另外一种形式呈现,呈现的形式也就是一些生理的表现或者病理的症状,多是人体负反馈代偿机制试图将能量归于平衡。由此可见,人体出现的病理症状并不能通过简单对抗使之消失,而是要溯本求源、正本清源。内热会导致大便稀、次数多,这是人体通过增加排便次数减轻内热,不能用收涩药来止泻,原因有二:一则,此类腹泻难以止住;二则,腹泻稍减轻内热就会另寻出路,可能以咽痛、多汗、心烦等症状来呈现出来,故此类泄泻要用通下清利的药物治疗。

寒热只是疾病的外在形式,“寒者热之,热者寒之”在部分情况下不能完全成立,还需准确辨证。如张仲景的辛温除大热,李东垣的甘温除大热,亦或是刘完素辛凉、辛寒解热,王太仆壮水之主、益火之源。阴阳虚实才是疾病的本质,只有明白阴阳盈缩之机,不被表象所迷惑,才能见病知源,准确施治。(甄维帅 山东省济南市历下区人民医院)

相关话题:八纲辨证寒热辨证

搜索推荐

精准搜索

微信扫码,关注公众号