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天麻钩藤汤合当归补血汤加减治疗难治性高血压案

2021-09-021387

患者某,女,39岁,2014年10月9日初诊。患者于2013年8月发现血压高(205/110mmHg),未予诊治,2014年9月4日,因乏力就诊于陕西省西安市某综合三甲医院,就诊时血压220/130mmHg,查红细胞2.39×1012/L、血红蛋白78g/L、血小板85×109/L、肌酐429.6μmol/L、尿素氮16.04mmol/L、尿酸638.1μmol/L、尿隐血2+、尿蛋白3+;肾脏彩超示:双肾偏小并弥漫性病变、双肾动脉血流阻力增高。

门诊以慢性肾病5期、肾性贫血、恶性高血压收入肾病内科住院治疗,住院期间给予护肾、纠正贫血、降压等治疗,住院治疗1个月余,期间血压最低降到170/110mmHg,并且每至下午血压复升至190/120,虽经高血压专科医生会诊,反复调整降压药,仍然未能将血压降至正常范围,诊断为肾性难治性高血压。患者因个人原因未选择透析治疗,出院后前来寻求中医治疗。来诊时血压170/110mmHg,血红蛋白:81g/L,血小板:78×109/L,肌酐:396.7μmol/L,尿蛋白:3+,患者除觉乏力外,诉每日下午时有头胀感,一过性耳内吹风样轰鸣声,其他无明显自觉不适。查体足踝部轻度水肿,面色晦暗,舌瘦小质淡白苔薄少,微黄腻,脉弦细数。

诊断:(阴虚阳亢气血两虚兼水湿内停型)风眩;肾水;虚劳(西医称为难治性高血压病;慢性肾病5期;肾性贫血)。

治则:滋阴潜阳补气养血利水渗湿

方药:天麻钩藤汤合当归补血汤加减。药物有天麻15g,钩藤(后下)30g,黄芪30g,当归30g,阿胶(烊化冲服)20g,桑寄生20g,天冬15g,白芍15g,山萸肉15g,山药30g,泽泻15g,白茅根30g,女贞子15g,旱莲草15g,砂仁(后下)10g。15剂[方剂汇www.fane8.com],每日1剂,水煎450mL,分早中晚3次,饭后温服。

10月25日二诊:测血压140/80mmHg,肌酐324μmol/L、尿蛋白2+、血红蛋白98g/L、血小板78×109/L。诉服药后血压平稳,未再出现午后忽高现象,足踝肿已消退,舌淡红苔薄白,脉细弦。守前方去白茅根加仙鹤草30g,20剂,煎服法同前。

11月15日三诊:诉偶觉腰部凉感,余未诉特殊不适。舌质淡红,苔薄白,脉右尺部细弦。虑其兼有肾阳虚证,遂加鹿茸5g,15剂,煎服法同前。

12月1日复查B超显示双肾形态及大小恢复正常,血小板恢复正常,血红蛋白101g/L,尿蛋白2+,肌酐315μmol/L,血压140/80mmHg。去鹿茸,守前方治疗3个月余,血压降至110/80mmHg,期间午后偶有波动,但未超过140/80mmHg。

按:该案属于继发性难治性高血压病,证属阴虚阳亢、气血两虚兼有水湿内停证。药物天麻、钩藤、天冬、白芍联用,具有清肝热、滋肾阴、平肝阳功效,为治阳亢核心药组;女贞子、旱莲草增强养阴功效;桑寄生补肾降压;黄芪、当归、阿胶补气养血;泽泻、山药、山萸肉泻肾火、固肾气、养肾阴,三药合用具有固肾祛邪之功效,用于治疗蛋白尿;砂仁醒脾调胃,行气化湿,意在预防诸补药滋腻碍胃。肾主水,位于下焦,白茅根凉血止血利尿,配伍泽泻利水渗湿,有助肾通调下焦水道之功,配伍旱莲草凉血止血,用以预防血小板过低引起出血。后待水肿消退去白茅根加仙鹤草补虚止血,仙鹤草配伍鹿茸以治疗血小板减少;鹿茸为补肾壮阳血肉有情之品,中医理论有“阴消阳张”之说,用鹿茸意在促进肾脏形态及大小的恢复。但在用鹿茸期间发现血压有升高趋势,故在肾脏大小恢复正常后又去之。

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