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尤建良治疗肝癌腹水的经验

2021-11-01307

尤建良教授系无锡市名医,江苏省第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,无锡市医院管理中心中医肿瘤专业首席医师,无锡市中医医院肿瘤科主任,南京中医药大学兼职教授,硕士研究生导师。尤建良教授从事肿瘤防治工作30余年,临床经验颇丰,对肿瘤系统疾病以及疑难杂症方面均有显着的疗效,深得患者信任。同时在治疗肝癌伴腹水方面也积累了丰富的经验。笔者有幸跟随尤师抄方,获益匪浅,现将其治疗肝癌腹水方面的经验做简要介绍。

1肝癌为病乃本,腹水为症乃标

根据肝癌腹水的临床表现,其属于中医学“臌胀”、“肝水”、“石水”、“脉胀”等范畴。如《灵枢·水胀》曾如此描述“臌胀”:腹胀身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。尤师认为肝癌腹水,包含了肝癌和腹水两层意思,因此首先当分清肝癌与腹水两者之间的关系。肝癌为病乃本,而腹水为症乃标,因此在追究腹水的病因病机时仍需回归到肝癌本病上。肝癌的病机总属本虚标实,气滞、血瘀、寒凝、痰湿、热毒为标,肝脾肾三脏亏虚为本。脏腑亏虚,外感六淫、情志不遂、饮食不节或不洁、劳逸失度等病因长期作用于机体,日久导致气滞、血瘀、痰湿、热毒蕴结于体内,终成癌症。各种病理因素壅滞体内,可致肝失疏泄、脾失运化、肾失温煦,三焦气化不利,水液代谢失常,积水于腹内,则成腹水。

2脾胃为本,分轻重而治

尤师认为,癌症的发生归根结底是因为人体内环境的不平衡,即机体阴阳平衡失调,脏腑机能失和,而其枢纽为中焦脾胃。他常道:留得一份胃气,便有一份生机。故在诊治过程时极其注重病人脾胃功能,通过健脾和胃、顾护后天之本不断提高机体的免疫功能,激发机体的康复潜能,以期稳定癌肿,甚至治愈。尤师用药轻灵,量少而精,慎用滋腻苦寒之药,临证时多选用微调三号方化裁(主要药物为党参、炒白术猪苓茯苓陈皮法半夏、焦麦芽、焦稻芽淮山药、炒薏苡仁、炙枇杷叶等),微微调节机体失衡的关键点,使脏腑机体气血阴阳恢复平衡,以达到稳定癌肿,甚至消除癌肿的目的[1]。仲景云:见肝之病,知肝传脾,当先实脾。因此尤师认为肝癌虽是肝之病,但其本在脾,在治疗肝癌腹水时亦注重顾护脾胃,临床上多在微调三号方基础上,酌加疏肝理气、化湿利水之药。但如果患者脾胃功能尚可,尤师有时以微调二号方为主(主要由春柴胡枳壳、陈皮、炒白术、郁金、茯苓、茯神赤芍白芍当归等药物组成)疏肝健脾,再佐以抗癌利水之品[2]。尤师认为此症切忌妄投峻下逐水剂,否则正气衰败而致难以挽回之地步。肝癌腹水病情复杂,属难治之症,尤师亦常根据病情的轻重缓急而给予不同的治疗。

2.1轻症

尤师认为轻症多属于肝癌腹水早期,患者常表现为腹部胀满,按之软,时有全身浮肿,纳呆便溏,小便正常,舌淡苔白腻或水滑,脉弦迟。辨证多属湿困脾土,脾失健运,难以升清,水湿停滞,遂成腹水。治以燥湿运脾为主,辅以解毒抗癌。方以苍牛防己煎合己椒苈黄汤加减。常用药:炒苍术、防己、川怀牛膝、白术、花椒大腹皮葶苈子厚朴、茯苓、薏苡仁、夏枯草白花蛇舌草白英等。寒饮甚者,可加肉桂巴戟天菟丝子、淡干姜等以温化水饮,并重用苍术加强燥湿;气虚者,可酌加黄芪白扁豆山药等补益脾气,可重用茯苓、薏苡仁等增强脾健运之功;湿热者,可配以黄柏黄连栀子车前子(草)、茵陈平地木金钱草清热化湿,如有阴伤,还可加猪苓、女贞子泽泻、南北沙参等养阴利水;气滞者,可加柴胡、陈皮、佛手、八月札、郁金等疏肝理气,腹痛较甚者,可予以延胡索姜黄三棱莪术等理气活血止痛,亦可合用芍药甘草汤柔肝缓急止痛

2.2重症

重症多属于肝癌中晚期,常伴有肝性脑病或肝肾综合征,病情较危急。患者多有神志萎靡,胸闷气急心悸眩晕小便不利面色萎黄。尤师认为此时多因心肾阳虚,水火失济,蒸腾气化乏力,水饮留积,在上则犯于心脑,在下则致膀胱气化无权,故而成之。治宜温阳化气行水。方用五苓散加减,其中改桂枝为肉桂增强其温阳之功,亦可合用交泰丸加减。药多选用:茯苓、猪苓、白术、肉桂、泽泻、黄连、巴戟天、苍术、石菖蒲远志。水饮甚者,可加仙茅、仙灵脾、薏苡仁、黄芪、防己等加强利水,并辅以温阳;化热者,可合用知柏地黄汤加减以滋阴清热利湿;阴阳两虚者,可加用金匮肾气丸培补先天之本。尤师认为肝癌腹水重症多危急,当遵循“急者治其标”的原则,患者难以忍受腹水之巨,或出现癃闭,可先予抽腹水或导尿以缓患者之苦,再予辨证施治。

3衷中参西,中西医结合

尤师善于运用中医中药治疗肝癌腹水,但并不排斥西医,非常重视西医关于肝癌腹水以及现代药理学的研究,衷中参西,通过中西医结合的手段治疗肝癌腹水,以期缓解患者苦痛。西医多认为肝癌腹水主要是因为肝功能受损,白蛋白合成减少,而致血浆胶体渗透压降低或门静脉高压致细胞内液外流所成。尤师参考现代药理学研究,运用加味柴苓汤腹腔注射调节机体免疫力,诱导肿瘤细胞凋亡,调节腹膜孔来治疗肝癌腹水[3]。他还自创调气行水方(主要组成为柴胡、姜半夏、党参、黄芩、炒白术、桂枝、泽泻、茯苓、猪苓、莪术、泽兰生姜甘草等)并联合化疗药顺铂、白介素-2腹腔注射用于肝癌腹水的治疗,通过调气行水以疏利少阳气机,温阳化气行水,祛瘀理气行水以助化疗药物及生物反应调节剂控制腹水[方剂汇www.fane8.com],并能减轻其毒副作用,缓解常见临床症状[4]。

4病案举隅

杨某某,男,63岁。2011年3月23日初诊。患者有肝炎肝硬化病史,2009年曾在某医院查CT及MRI均提示肝右叶肿块,大小约4.3cm×3.6cm,并伴有大量腹腔积液,明确诊断为原发性肝癌。并于2010年1月开始行介入术,先后行介入术3次,术后查肿瘤指标:CA19963.50U/mL,AFP正常。患者因难以承受介入术带来的副作用,要求中医治疗,遂求诊于尤师。初诊时患者精神萎靡,消瘦乏力,面色少华,胃纳差,夜寐不佳,大便时干时溏,小便量少,腹胀明显,查体腹部膨隆,有振水音,舌质暗、苔薄黄,脉弦细。治从培补后天,兼以疏肝理气。方用微调三号方加减。处方:炒党参10g,炒白术10g,茯苓10g,茯神10g,枇杷叶10g,陈皮6g,姜半夏10g,炒薏苡仁30g,焦稻芽10g,焦麦芽10g,炒山药10g,郁金10g,佛手片10g,炙甘草3g,平地木10g,片姜黄6g。每日1剂,水煎服,早晚分服。再予肝复乐片口服,每日3次,每次3片。

在此方基础上用药8月余,患者复查CT提示腹腔积液较前明显减少,肿块大小较前无明显变化,精神状态改善,信心增强,腹胀、乏力等症状亦较前明显好转。此时主要症状表现为:腹胀,但较前改善,不思饮食嗳气尿黄,舌红、苔薄黄腻,脉滑数。考虑脾虚湿滞,久郁化热。治宜疏肝健脾,清热利湿。处方:炒党参10g,炒白术10g,茯苓10g,茯神10g,陈皮6g,姜半夏10g,炒薏苡仁30g,焦麦芽10g,郁金10g,佛手片10g,炒柴胡6g,泽泻20g,黄芩10g,莱菔子10g,平地木15g,茵陈30g,五味子5g,车前子10g(包煎),旋覆花10g(包煎)。每日1剂,水煎,早晚分服,继服肝复乐片。

服药7月余,复查CT未显示明显腹腔积液,肿块大小约4.0cm×3.5cm,肿瘤指标正常,其余症状均明显好转,生活如同常人,karnofsky评分100分。目前随诊以巩固治疗。

5结语

尤师治疗肝癌腹水始终坚持以脾为本,注重培护后天之本,以留得一份胃气,使患者存有一线生机,再佐以疏肝理气、活血利水、清热解毒、化湿祛痰等法。肝癌腹水历来是中医的难治之症,病情复杂,变化多端,因此尤师选用轻灵之药,微微调之,缓缓调之,逐步恢复机体脏腑气血阴阳平衡,最终达到解除患者病痛之目的。尤师不但医术精湛,且医德高尚,诊疗过程中每每给予患者心理疏导,使患者增强信心,促进康复,同时认为医者诊疗过程中切不可操之过急,否则可能影响患者情绪,亦可能会影响处方用药。

参考文献

[1]尤建良,周留勇.抗癌转移赵氏微调三号合剂的临床及实验研究[J].中华中西医杂志,2003,22(4):3098.

[2]刘旭,尤建良,张宝南.微调二号方联合介入术治疗原发性肝癌32例[J].陕西中医,2013,34(5):518.

[3]杨志新,尤建良.加味柴苓汤治疗原发性肝癌腹水临床研究[J].辽宁中医杂志,2010,37(1):105.

[4]尤建良,李霞,杨志新.中药调气行水方联合顺铂白介素-2腹腔内注射治疗肝癌腹水的临床观察[J].辽宁中医杂志,2010,37(11):2176.

(汤中杰.尤建良治疗肝癌腹水的经验.江苏中医药,2016,48(3):25)

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