《金匮要略》乌头赤石脂丸适应证之我见

乌头赤石脂丸出自张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》，原文论曰：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”其方药组成及煎煮法为：“乌头一分（炮），附子半两（炮）（一法一分），蜀椒一两（一法二分），干姜一两（一法二分），赤石脂一两（一法二分）。上五味，末之，蜜丸，如梧子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。”

该方被认为是张仲景治疗心痛病阴寒痼结、阳气衰微的经典方剂。因其所主证候急重，用药力勐且有毒，历代医家对本方虽多有着述，但现代鲜有报道，多将其改为汤剂用于冠心病、风心病、心功能不全等循环系统疾病及以寒性疼痛为主要表现的疾病。

笔者不揣浅陋，通过对乌头赤石脂丸方证、药物剂量、剂型、服药方法及药理作用等方面的反复研习，认为本方更适宜治疗阴寒偏盛所致的寒性胃脘痛重症，尤其是消化性溃疡或穿孔等消化系统疾病。现将管见浅述如次。

1《金匮要略》乌头赤石脂丸证治、方药运用存在诸多疑点

作为《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中的最后一首方剂，其所主治证候“心痛彻背，背痛彻心”，本方病机历来被概括为“阴寒痼结”。根据其心痛彻背、背痛彻心的临床表现，大多数情况下被归属于“胸痹”“真心痛”，即冠心病之心绞痛、心肌梗死范畴，症情急剧，有性命之虞。

本方以乌头、附子、川椒、干姜一派大辛大热之品，峻逐阴寒而定痛；赤石脂，一则可固涩心阳，收敛阳气，二则填塞胃肠，镇纳中气，使大剂量辛温药液留恋胃中，气血疆界之乱得正，寒去而正不伤。五药共奏峻逐阴邪、温阳散寒、固护心阳之用[1]203。历代注家对此方多有阐述，如尤在泾[2]在《金匮要略心典》中有云：“心痛彻背，阴寒之气遍满阳位，故前后牵引作痛......乌附椒姜同力协济，以振阳气而逐阴邪，取赤石脂者，所以安心气也。”

但是，笔者对于本条原文的证治和方药详加分析，发现以下几点疑问：（1）所谓“汤以荡之；丸者，缓之”，汤剂具有吸收快，能迅速发挥疗效，且便于药味加减等特点。如本方所治之证候为胸痹重症，即心绞痛、心肌梗死等，治疗需一扫阴寒邪气，为何采用丸药而不用汤剂？（2）本方名为乌头赤石脂丸，为何乌头仅用一分？仅因其有毒入丸剂量少所致？以目前公认的一两≈15.625g计算，全方药物总重约为54.85g，作蜜丸，梧子约9g，即全方共制成6丸，每日3服。如本方证候急迫，为何每日3服，而不顿服以增加其治疗效果，且服药要求“先食服”，是否与急症治疗原则矛盾？（3）胸痹心痛篇所载方剂多为辛香通散、宣痹温阳之品，何故在治疗胸痹重症的本方中采用赤石脂收敛之品，岂不与病机相反？

2乌头赤石脂丸更适用于阴寒凝结型消化性溃疡等病的治疗

鉴于以上诸多疑点，笔者对本方所在篇章所涉及的疾病范畴、药物组成及剂型、剂量、服用方法，以及临床应用的报道等几个方面加以反复研读，认为乌头赤石脂丸并非为心绞痛、心肌梗死等心系疾病重症所设，而是为治疗阴寒偏盛的胃脘痛尤其是消化性溃疡重症的方剂。原因有五：

2.1关于“心痛病”的范畴讨论

从《金匮要略》论述的内容来看，其心痛范围既包括了心前区、胸骨后，也涉及胃脘上腹部或左侧背部，属广义的心痛[1]282。且纵观《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇，独有本方条文以“心痛”冠首，其他几乎皆“胸痹”云云，可见其所涉及的病位不同于胸痹。因此，对于本方主治范围的理解不应囿于现代医学的冠心病之心绞痛、心肌梗死，还应考虑用于胃脘痛的辨治。

2.2从“心痛病”的症状讨论

本条文中所言“心痛彻背，背痛彻心”没有症状的特性，并非为现代医学中“冠心病”专属，如消化性溃疡（包括胃和十二指肠溃疡），特别是后壁溃疡、穿透性溃疡等都可以出现腰背部牵涉痛，从而使得症状不典型，容易引起误诊。由于本方药物组成多为大辛大热、回阳急救之品，故多易使医家将本方用于心血管急性事件的治疗，而忽略其用于消化性溃疡治疗的可能性。

2.3关于本方药物剂型及剂量讨论

本方以乌头赤石脂冠名，但乌头用量仅为一分，为何？后世学者多以乌头药性勐烈且有毒，入丸散剂应轻取为由。然参考《金匮要略·腹满寒疝宿食证第十》中“大乌头煎”，其乌头用量“大者五枚”，《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中“乌头汤”，其用量为“五枚”，两方剂型都为汤剂，其用量远远大于本方。可见张仲景用乌头时，只要辨证准确，煎煮炮制时用蜜煎，是不会惧怕其辛热毒性。那么其原因为何？笔者推测原因有二：一则乌头、附子同用，破除痼结之力不宜太过；二则乌头止痛效果更胜，可针对其心、背剧烈疼痛的症状。

赤石脂其味甘、涩、酸，性温，无毒，归脾、胃、心、大肠经，首载于《神农本草经》，云其“主黄疸，泄痢，肠澼脓血，阴蚀下血赤白，邪气痈肿，疽痔恶疮，头疡疥瘙”[3]。现赤石脂归类为收涩药，主要作用为涩肠止泻、收敛止血、敛疮生肌。现代药理研究表明，赤石脂能减轻炎症，促进溃疡愈合，内服可以吸附消化道内的毒物、炎性渗出物，减少异物刺激，使炎性得以缓解[方剂汇www.fane8.com]，有保护胃黏膜及止血作用[4]。可见，如将本药物用于冠心病急重症的治疗，似乎难以解释。

笔者认为，本方可理解为乌头破阴散寒止痛，赤石脂敛疮生肌，用于寒性消化性溃疡以剧烈疼痛为主症的治疗，川椒、干姜、附子可看作加用大建中汤，以增强乌头的温中健运、祛寒止痛功效。

2.4关于本方煎服方法讨论

从原文的煎服法来看，本方煎服法强调“先食服一丸”“日三服”，可以看出本方应用与进食有一定联系，可以推测本方所主的症状应与进食也有一定关系；结合赤石脂、乌头的药理作用，笔者认为乌头赤石脂丸餐前服用，有利于赤石脂与消化道溃疡充分接触，相当于起到了局部外治的作用，这与西药胃黏膜保护剂的服用极为类似。此外，本方选取的剂型为蜜丸，其一旨在缓和乌头、附子毒性，其二用于顾护脾胃，其三便于赤石脂与局部胃溃疡充分接触，以达到收湿敛疮之功[5]。此即《金匮要略心典》[6]所云：“蜜丸者，恐速下而并伤及脾也。”

2.5关于本方的现代应用

从中医名家对本方的运用方面看，乌头赤石脂丸运用于消化系统疾病也有所报道。李家珍[7]运用本方治疗心痛（胃脘痛），其祛寒止痛效果满意。王有威[8]运用本方治疗一脾胃虚寒、胃脘绞痛患者，收效显着。国医大师何任在治疗胃寒急痛时用本方温中散寒、峻逐阴邪，运用独特，对临床辨证具有一定的指导意义，值得学习和研究[9]。可见，本方用于胃脘痛（消化性溃疡等），有其合理的实践基础。

3典型病案

患者，男，54岁。2015年11月15日初诊。约1个月前夜间突发胸前区剧烈疼痛，经急诊留观，行心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图、冠脉CTA等检查排除心肌梗死、主动脉夹层等疾病，急诊胃镜提示慢性萎缩性胃炎、十二指肠球部溃疡、中度肠上皮化生，C13唿气试验检测结果阳性。经质子泵抑制剂、三联杀幽治疗后症状有所缓解，但仍多于夜间或遇冷后出现胸前区疼痛剧烈，时牵涉后背疼痛，伴见冷汗淋漓、四肢厥冷，时感腹部拘挛疼痛，遇寒加重，食后便溏，苔薄白，脉沉紧。中医诊断：胸痹，证属阴寒痼结，阳气不畅。治以逐寒除痹，通阳散结。拟乌头赤石脂丸加减。处方：制川乌5g，制附片6g（前两者先煎1h），赤石脂30g，干姜8g，川椒9g，凤凰衣10g，桂枝12g，炒白术10g，炙甘草6g。5剂。每日1剂，水煎温服。

二诊（11月21日）：胸前区疼痛明显好转，背痛基本消除，食后时有脘痞、便溏，脉沉细。于前方去制川乌、川椒、桂枝，加用陈皮10g、茯苓15g、制厚朴6g、党参10g，继服14剂。药后患者症状完全缓解。

按：本案患者证属心痛病阴寒痼结证。患者胸阳痹阻，不通则痛，故见胸痛彻背，背痛彻胸；阴阳气不相顺接，故见四肢厥冷；阳气虚衰，无以固摄津液，故见冷汗淋漓；脾阳不足，无以温煦脏腑，故见时有腹部拘挛疼痛、食后便溏。治以逐寒除痹、通阳散结，方选乌头赤石脂丸。方中乌头辛热走窜，附子、干姜温阳逐寒，三药同用，温通并用；赤石脂收敛阳气，填塞胃肠；川椒、桂枝、炒白术温中散寒，健运脾胃；凤凰衣养阴敛疮；炙甘草调和乌头、附子药性之烈。川乌、附片先煎久煎以减轻毒性。二诊胸背痛症状消除，食后脘痞、便溏，故加陈皮、茯苓、厚朴、党参增强理气健脾、和胃除胀之功效，后患者症状消失，收效良速。

4结语

总之，笔者认为仲景所言之心痛病，为广义心痛病，即除胸痹（冠心病等）外，还涉及现代中医学之胃脘痛。而乌头赤石脂丸，虽可用于治疗心系急症如心绞痛、心肌梗死等，但结合其药物组成、制作方法、剂量剂型以及服用方法的特殊性，更应考虑其为治疗消化性溃疡所致胃脘痛、疼痛剧烈证属实寒证者的重点方剂，特殊的服药方法目的为起到保护胃黏膜、缓急止痛的作用。希望笔者的陋见可以为本方的开发和研究提供新的思路和角度。

参考文献

[1]李克光，张家礼.金匮要略译释[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2010.

[2]尤在泾.金匮要略心典[M].北京：中国中医药出版社，1992：59.

[3]尚志钧.神农本草经校注[M].北京：学苑出版社，2008：26.

[4]孙文君，周灵君，丁安伟.矿物药赤石脂的研究进展[J].广州化工，2010，38（11）：39.

[5]刘茂林，苗明三，李玉香，等.《金匮》用乌头必用蜂蜜之谜：蜂蜜解乌头毒的实验研究[J].河南中医，1991，11（2）：41.

[6]彭清华.对张仲景所制丸剂的研讨[J].中成药研究，1987（10）：33.

[7]李家珍.乌头赤石脂丸的应用体会[J].贵阳中医学院学报，1996，18（1）：59.

[8]王有威.浅谈收涩药的临床使用[J].山西中医，1995，11（2）：51.

[9]孙洁，王坤根，林友宝，等.基于病案的国医大师何任胃痛证治经验探析[J].浙江中医药大学学报，2015，39（7）：520.

（司静静，邵鑫.《金匮要略》乌头赤石脂丸适应证之我见.江苏中医药，2017，49(9):68）

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