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冯世纶:射干麻黄汤医案解析

2021-08-032652

笔者有幸跟随经方名家冯世纶教授抄方以来,受益颇多,从中摘取射干麻黄汤案三则,以飨读者。

医案

案一:张某某,男,56岁。咳喘1月,干咳无痰,喘息,受凉或下午喘重,喘时汗出,侧卧可眠,口中和,有哮鸣音,小便可,夜尿3~4行,苔白腻,脉细弦,左反关。

处方:麻黄10克,射干10克,紫菀10克,款冬花10克,五味子15克,细辛6克,姜半夏15克,炙甘草6克。7剂。服后咳喘愈,未再服药。

按:咳喘上气,喉中痰鸣,受凉喘重并喘时汗出,微兼有表,正合射干麻黄汤证。

案二:林某,男,54岁。2015年6月22日初诊:心悸10余天,常失眠,2014年底双股骨头转换术后,既往有哮喘史,近常咳喘,痰多,色白而黏,每日用气雾剂2~3次,习惯高枕卧,用药后可平卧,饮水多,汗出多,盗汗,不恶寒,纳差,大便不成形,苔白根腻,脉细数弦。

处方:射干10克,麻黄10克,姜半夏15克,五味子15克,炙甘草6克,细辛6克,陈皮30克,生石膏45克,紫菀10克,款冬花10克,7剂。

二诊:2015年7月3日:咳喘减,痰量减少,每日只用气雾剂一次,口干,大便不成形,饮水少。苔白根腻轻,脉细弦。上方增细辛至10克,7剂。

按:咳喘痰多纳差便溏为饮甚,痰色白而黏为寒不甚,饮水多有内热自汗盗汗为表寒里热之症,辨六经为太阳阳明太阴合病,射干麻黄汤方证,加石膏清热,陈皮化痰。其虽有表证较小青龙汤轻,痰饮又较半夏厚朴汤重,虽无喉中水鸡声,亦可用之取效。

案三:于某某[方剂汇www.fane8.com],女,77岁。2015年9月28日:一年来腰髋关节痛,双肩痛,汗出多,乏力,劳作则胸闷,喘,纳可,晚上口干,咯黄白痰,苔白根腻脉弦细。

处方:射干10克,麻黄10克,姜半夏15克,桂枝10克,五味子15克,炙甘草6克,细辛6克,生石膏45克,紫菀10克,款冬花10克,7剂。服后咳喘减,髋痛肩痛减。

按:咳喘、黄白痰、胸闷乏力为里饮作祟,腰髋关节痛肩痛,表证明显,晚上口干痰黄白黏为饮已化热,纳可示里虚寒不甚。证属太阳阳明太阴合病,故弃小青龙而用射干麻黄汤,另加桂枝甘草以增强解表,加石膏清里热。

方剂组成

本方出自《金匮要略》“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”。胡希恕注“表不解则气不得旁通,壅逆于肺,故咳而上气,若复有痰饮与气相击于喉中,则声嘶如蛙鸣也,射干麻黄汤主之”。

冯世纶常用量:射干10克,麻黄10克,姜半夏15克,五味子15克,细辛6克,紫菀10克,款冬花10克,大枣4枚,生姜3片。冯世纶指出“本方证为外邪里饮化热,故当属太阳太阴阳明合病夹饮”。

类方鉴别

首先,以外邪里饮咳喘为目标,与小青龙汤鉴别。共同药味有麻黄、大枣、五味子、半夏、细辛。共同病机为外邪里饮,皆主治咳喘。不同药味,小青龙汤有桂枝、白芍干姜、甘草,射干麻黄汤有射干、紫菀、款冬花、生姜;故小青龙汤表证重,里虚寒亦甚,而射干麻黄汤相对于小青龙则虚寒轻,或微有上热,有痰鸣或咽喉不利为主要特点。

其次,以咽喉不利为目标,与半夏厚朴汤鉴别。二方共同方根为小半夏汤,故皆主咽喉不利,呕恶,皆治外邪里饮证。而半夏厚朴汤在小半夏汤基础上加厚朴、苏子、茯苓。用厚朴、苏子可治疗气滞,如腹胀或精神症状,用茯苓治疗小便不利、心悸烦。而射干麻黄汤在小半夏汤基础上加了麻黄,故解表力稍胜,复加射干、大枣、五味子、紫菀、款冬花、细辛,大队祛痰饮之药则祛饮力量显增,并射干、款冬花二物皆主咽喉不利,故主治喉中痰鸣。

综上所述,射干麻黄汤六经当属太阳阳明太阴合病,外邪里饮,饮逆结于咽喉,里虚寒不甚或微有热者。临床运用目标:1.咳喘而痰鸣上气,属太阳太阴阳明合病者。2.外邪里饮,痰饮较半夏厚朴汤重,外邪较小青龙汤轻,里虚寒不甚或微有热者。

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