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治疗脾胃病首当祛痰利湿

2021-07-142408

胃病是临床常见病、多发病,沈绍功对于此病的诊治,具有独创经验和明显疗效。现结合自身学习体会,将沈绍功治疗脾胃病的临床经验总结如下。

辨证要点

脾胃为水谷之海,气血生化之源,人体脏腑功能活动皆依赖脾胃。在脾胃病辨证中,沈绍功倡导单元组合辨证分类法,强调以虚实为纲,辨寒热两性,重痰湿、气滞病因。

以虚实为纲:脾胃病有“实则阳明,虚则太阴”之说。阳明胃病多为实证,太阴脾病多为虚证。脾主运化水谷精微, 其运化之功能,主要来自脾气(阳)。脾失健运,主要是脾气虚,甚则脾阳虚。胃主受纳、腐熟、降浊,如脾虚不能为胃行其津液,或一时暴饮暴食,均可导致饮食停积于胃而成实证。病变初期以实证为主,随着病变发展,脾气受损,出现虚实转变,或相互夹杂的病理变化,最终致脾气亏盛,阴阳耗损,由实转虚。实证重在辨别寒凝、热结、湿阻、食积、气滞、血瘀等,虚证重在辨识脾气虚、脾阳虚、胃阴虚等。

辨寒热两性:寒热失调是引起脾胃病的重要病理变化。胃肠之热由六淫之邪入肠胃化热,或脏腑功能失调,劳倦内伤,七情过度化热而致。胃肠之寒由寒邪直中,或饮食生冷过度, 或阳盛寒从内生而致。寒有虚寒、实寒之分,虚寒者舌淡胖嫩,苔白润,脉沉迟,脘腹痛喜温喜按纳呆腹胀大便稀溏。实寒者舌淡暗,苔白润,脉弦或沉紧,脘腹冷痛,遇寒加剧,得温则减。热亦有实热、虚热之分,实热者主要表现为舌红苔黄脉滑数,胃脘灼痛,消谷善饥,渴喜冷饮,便秘溲赤。虚热者主要表现为舌红少苔,脉细数,胃脘嘈杂,大便秘结

重痰湿气滞病因:脾主运化,升清降浊。脾胃运化无力,升降失司,则水湿内停,痰浊内生。痰湿为有形之邪,易出现气机升降失常,经络阻滞不畅等情况,临证常见苔腻,脘腹胀满、纳食不佳、食入运迟、呃逆反胃嗳气早饱、大便失调等表现。

论治原则

首要祛痰利湿:脾胃互为表里,脾升胃降,燥湿相济。若脾胃功能异常,运化无力,升降失司,则水湿内停,痰浊内生。痰湿为有形之邪,易阻滞气机,而见苔腻,脘腹胀满等痰浊中阻之征。治宜祛痰化湿,行气导滞,投温胆汤化裁。以竹茹枳壳、云苓、陈皮石菖蒲郁金为主。痰湿热化居多,清热药物多为苦寒之品,易伤脾胃,故须采用蒲公英连翘白花蛇舌草、白菊等苦寒不伤胃之品清热;痰湿为邪,须分利二便,给邪出路而排出体外,选用车前草白花蛇舌草清利湿热,选用草决明、莱菔子润肠通便。痰湿中阻易阻滞气机,六腑以通为用,故应选择行气下气之品,选用佛手玫瑰花厚朴大腹皮等。痰湿困脾,务必醒脾和胃,选用木香砂仁等。

理气重调升降:脾与胃一脏一腑,同居中焦,脾主升清,胃主降浊,两者一升一降,协同完成摄纳水谷精微以供养机体的任务。胃以降为和,不降则滞,反升则逆。脾以升为健,脾不升清,则水湿积聚中焦。沈绍功认为脾胃之治,当理气重调升降。临证时,气机壅滞中焦,见胃脘痛胀、痞满等,常理气、降气同用,选用枳壳、陈皮、青皮、佛手、厚朴、大腹皮、旋覆花等。脾虚兼气滞者,以党参黄芪补气,配伍枳壳、木香以理气。气虚无力升阳,重在补益脾气,兼以行气,临床选用黄芪、党参、白术山药茯苓、陈皮、木香等,气虚日久常兼气陷,故常在补气中佐以升阳举陷,配升麻柴胡荷叶等。

补脾贵在健运:脾为坤土,得乾运则健。乾运者,动也。运化,输布,皆需动而恶壅塞不通,故吴昆说:“脾胃宜利而恶滞。” 如前所属,脾胃病初期以实证为主,随着病变发展,导致脾气亏虚,“虚者补之”,以补气健脾立法。沈绍功常投香砂六君、养胃汤化裁。指出血糖高者不用党参,重用太子参替代。此外,沈绍功提出中焦补虚贵在运化,切忌补极停滞[方剂汇www.fane8.com],古训“补而不滞”是之谓也,常配伍陈皮、木香、鸡内金运脾和胃。

重视两个关系:沈绍功强调辨证要准,论证要活,治疗脾胃病时,除了治疗脾胃外,还应兼治取效,重视两个关系:一是木土的关系。脾胃升降运化有赖于肝气得疏,脾胃气机才能调畅,此即“土得木而达”。因此,沈绍功临证时重视肝脾、肝胃的相生、相克,伍入柔肝的当归白芍,疏肝的川楝子香附,抑木扶土,平肝和胃,减轻脾胃压力,利于健运恢复。二是重视脾肾的关系,治疗脾胃虚寒证时,强调脾肾同源,配伍调肾的杜仲桑寄生温肾阳以补脾阳。

典型验案

某男,28岁,反复呃逆半年余。刻下见舌红,苔黄腻,脉沉细。呃逆反复发作,平均每日1次,每次发作至少2个小时,屏气、穴位按摩缓解不显,伴胃胀,饱食后加重,偶有泛酸,食欲欠佳,口黏口苦,口干欲饮,疲劳,大便偏干,2日1次。诊断:呃逆(痰湿蕴结,胃火上逆)。处方:温胆汤加减。竹茹10g,枳壳10g,云苓10g,陈皮10g,石菖蒲10g,郁金10g,木香10g,砂仁10g,佛手10g,厚朴10g,莱菔子10g,生牡蛎30g,蒲公英30g,夏枯草15g,白花蛇舌草30g,草决明20g。7剂,每日1剂,1日2次。7剂后,症状有所缓解,发作频次、时间较前好转,舌红,苔略黄腻,脉沉细。效不更方,上方草决明改为10g,加大腹皮10g,川牛膝15g,白扁豆10g,继服7剂。7剂后,呃逆、胃胀、泛酸等症状基本消失,二便调,舌红,苔薄黄,脉沉细。痰湿已去,法当健脾和胃,以治病本。处方:香砂六君子汤加减。太子参15g,枳壳10g,云苓10g,陈皮10g,炒白术10g,木香10g,砂仁10g,佛手10g,大腹皮10g,生牡蛎30g,蒲公英30g,夏枯草15g,川牛膝15g,白花蛇舌草30g,草决明15g。7剂,每日1剂,1日2次。2月后,痊愈。

按:呃逆一症,总由胃气上逆动膈而成,故治疗原则为理气和胃、降逆止呃。本病患者属本虚标实之症,脾胃气虚为本,症见疲劳、脉沉细等症状。痰湿中阻,胃火上逆为标,症见呃逆,胃胀,泛酸,便秘等症。本案治疗思路为先祛实,后补虚。故先处以温胆汤加减,祛痰化湿,清热降逆,14剂后,痰湿已去,改为香砂六君子汤健脾和胃。本方起效的关键点在于:首要祛痰利湿,温胆汤祛痰化湿,理气和胃。痰湿阻滞气机,理气、降气同用,选用枳壳、陈皮、佛手、厚朴、大腹皮等。其次注重苦寒不伤胃,补脾不壅滞。清胃火时,采用蒲公英、白花蛇舌草等苦寒不伤胃之品,清热祛火。健脾时在太子参、炒白术基础上,配伍枳壳、陈皮、佛手等行气之品,使诸药补而不滞。再次,配伍使用疏肝的佛手、清肝的夏枯草,抑木扶土,平肝和胃,促进脾胃运化,降逆止呃。(王丽颖 中国中医科学院)

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