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禤国维补肾调和阴阳治疗疑难皮肤病经验撷菁

2021-09-07887

禤国维为广州中医药大学首席教授、博士研究生导师,全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。禤老认为皮肤的生理功能与肾阴肾阳有着密切关系,皮肤肌理受先天之阴濡之,先天之阳煦之,则皮肤红润而光泽;若肾阴肾阳虚衰则皮肤变得冰凉、萎缩、硬化、干燥、色素沉着等,且皮肤开合的功能失调,外邪则易长驱直入传脏传腑,进而化火、化风、致湿、致痰、致瘀,或导致更多病变,且肾之阴阳虚衰,则人体正气难以激发,病邪难去,往往致病久缠绵难愈。他遵照《黄帝内经》阴阳理论,补肾以调和阴阳治疗疑难皮肤病,临床取得了满意疗效,现介绍其经验如下。

1阳虚阴盛证,温补肾阳以和阴阳

肾中阳气衰微,阴寒内盛,不能温煦五脏,灌溉四旁,或格阳于外,或戴阳于上。如《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”阳强则寿,阳衰则夭,临床主要表现为:无热恶寒呕吐,下利清谷,四肢逆冷,精神疲惫,小便不利舌淡苔白,脉沉微;或面赤,身不恶寒,脉微欲绝或脉沉,无大热,烦躁不得眠。常见于硬皮病、系统性红斑狼疮合并肾病、雷诺氏病、冻疮、皮肌炎及寒冷性荨麻疹等皮肤病,治疗当以温肾回阳为主。禤老通常以右归丸或阳和汤为基础方治疗这类疑难性皮肤疾患,以鼓动肾阳,即所谓“益火之源,以消阴翳”,从而达到温补肾阳以和阴阳之目的。如硬皮病属于中医学“皮臂”范畴,《类证治裁·痹证》曰:“诸痹......良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”《素问·痹论》云:“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸......”故中医认为硬皮病主要由肺、脾、肾阳虚,致营卫不固、腠理不密,寒湿之邪乘虚内袭,其中以肾阳虚为根本,体弱阳虚不能化寒燥湿,寒湿凝滞,使气滞血瘀、经络阻隔、肌肤脏腑痹塞不通而成。治以温经通络、温肾回阳为法,禤老常以阳和汤加味治疗,常用药有黄芪当归、熟地、白芥子鸡血藤丹参甘草川芎白芍、炙麻黄鹿角胶等。方中以鹿角温肾助阳为主药,“善补阳者,必于阴中求阳”,故以滋阴之熟地助阳,共起补阳之力;又以当归、白芍、川芎、丹参、鸡血藤养血祛瘀通络,黄芪益气通脉,白芥子祛皮里膜外之痰,炙麻黄开腠理而达表,通阳散寒,宣通经脉,俱为散经络之痰湿瘀滞而用;伍以生甘草化寒毒,兼调和诸药。全方从根本论治,温补肾阳使阳气复而寒湿去,硬化萎缩之肌肤恢复濡养,最终恢复弹性,达到阴阳平和的目的。此类疾病缠绵难愈,故用药须大于常人,但必须在精确辨证基础上使用,步步为营,有条不紊,方能收良效。

2阴阳两虚证,益肾阴助肾阳以和阴阳

肾内藏阴阳,肾阳上蒸,肾阴下渗,一升一降,维持人体气化及水液代谢平衡。皮肤病多为慢性病,病久必累及肾脏,使阴阳两虚,初始肾阳受损,肾气不足,机体不得温煦,气化不行,可见水肿、小便不利、眩晕耳鸣、神疲、畏寒肢冷等症,日久阳虚及阴,又可见五心烦热心悸腰酸、舌淡少津、脉弱而数等。正如唐·王冰注《素问·四气调神大论》所说:“阳气根于阴,阴气根于阳,无阴则阳无以生,无阳则阴无以化。”阴阳互资互助,一方虚弱必导致另一方亦受损。此类证候常见于硬皮病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、重症多形红斑、重症药疹、白塞病等皮肤病的后期,阴损及阳,阴阳两虚,治以益阴助阳为法。禤老常以金匮肾气丸为基础方治疗此类皮肤疾患,以益阴助阳而和阴阳,如治疗狼疮性肾炎后期,常用药有地黄山药山萸肉茯苓牡丹皮泽泻肉桂。方中以地黄、山药、山萸肉三味补肾益脾固肝,以填精养血益阴,谓之“三补”;以茯苓、泽泻、丹皮三味益肾阴利疏通,达到益阴之功,从阴中求阳,谓之“三泻”。即所谓:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”,以肉桂蒸精化气,使肾阳升腾,则阴阳双补,阴阳得和。

3阴虚火旺证,滋阴补肾以和阴阳

肾阴亏虚,水不涵木,肝阳上亢阴虚火旺,灼烁津液,主要表现为:头晕目眩,五心烦热,口干,失眠形体消瘦便干尿赤,舌红、苔薄黄,脉细数。常见于痤疮脂溢性皮炎斑秃、脂溢性脱发、红斑狼疮、皮肌炎、白塞病等,治以滋阴补肾为法。禤老常以六味地黄丸、二至丸为基础方治疗此类皮肤疾患,以滋阴补肾而和阴阳。如治疗脂溢性脱发,中医认为此病因患者素体肾虚阴血不足,毛发失养,而发为此病,阴血亏虚,毛发失养,故见头发脱落、稀疏。禤老常以二至丸合六味地黄丸加减,常用药有:生地黄、熟地黄、山萸肉、蕤仁肉、牡丹皮、茯苓、泽泻、山药、女贞子、旱莲草、丹参、黄芪、松针蒲公英桑椹子菟丝子。方中以黄芪、松针益气固肾,补肾阳生发,从阳引阴,使阴阳协调,即所谓“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”;《本草述钩元》认为女贞子“为入肾除热补精之要品”,《本草求真》言桑椹子“除热养阴......乌须黑发”,《本草思辨录》云菟丝子“补肾精而主升”。以生地、熟地、山萸肉、蕤仁肉、女贞子、旱莲草、桑椹子等滋补肝肾之阴以滋阴养血,菟丝子平补阴阳,蒲公英养发生发;丹参、丹皮凉血活血,疏通毛窍;茯苓、山药健脾以补养后天之本,因脾土灌四旁,故以后天补先天,补脾益肾。诸药共奏养肾阴、补肝血、降火热、和阴阳之效。

4虚中挟实证,补肾祛邪以和阴阳

本证见于肾阳虚弱气化不行,水津代谢失调而致水、湿、痰内停诸症或见于肾阴亏虚[方剂汇www.fane8.com],相火妄动,燔灼营血,津液耗伤,气血失运,瘀热内蕴而致热、毒、瘀之症。可见于系统性红斑狼疮、银屑病红皮病、湿疹、血管炎、皮肤淀粉样变等疾病。治疗当以益肾祛邪为法,禤老巧用六味地黄丸为基础方,同时辅以利水、祛湿、化痰、清热、解毒、祛瘀之药物而达到阴阳平和之功效。如系统性红斑狼疮,常见面部蝶形或盘状红斑,关节酸痛疲乏无力头晕目眩,脱发,口腔溃疡,口干,心烦,失眠,消瘦,小便黄赤,蛋白尿,舌红或暗红,苔薄黄,脉弦细或细数等症候。禤老认为本病发病无论外感、内伤,或饮食劳欲情志所诱,诸多因素必本于机体正气亏虚,肾元不足。肾为先天之本,水火之宅,亦为一身阴阳之根本,肾虚不足,百病由是而生。先天禀赋不足,肾阴虚损,热毒内炽,是导致本病的主要原因。禤老认为,本病虽以肾虚为本,但常见诸多毒瘀标实之象,人体是一个有机的整体,本病因禀赋不足,或七情内伤,或劳累过度,以致阴阳失衡,气血失和,经络受阻,风火寒湿之邪极易乘虚入侵,兼因腠理不密,日光暴晒,外受热毒,热毒入里,瘀阻脉络,而内伤脏腑,外阻肌肤。热毒炽盛,燔灼营血,可引起急性发作,疾病后期又多阴损及阳,累及心、肝、脾、肾等脏,表现为上实下虚,上热下寒,水火不济,阴阳失调的复杂症候,实乃本虚标实之证。治疗上禤老认为本病虽病情多变、病机复杂、虚实夹杂,而肾阴亏虚始终是贯穿病程之主线,故治宜滋阴补肾为根本,根据病情辅以清热、解毒、消瘀,方能标本兼治。禤老常以六味地黄汤化裁组成基本方:生地、熟地、山萸肉、丹皮、茯苓、淮山药、益母草、甘草、青蒿鱼腥草。本方以六味补肾阴之虚以求根本。方中生地滋阴清热凉血补血;青蒿清虚热,凉血消斑;熟地补血滋阴,益精填髓;益母草化瘀、通经、利尿消肿,可改善肾功能;甘草泻热缓急,调和诸药。可按原方随证加减:若水湿内停者,加薏苡仁车前草白茅根;上热较甚者,酌加石决明知母;瘀斑者,加丹参、赤芍、鸡血藤莪术泽兰关节痛者,加鸡血藤、肿节风秦艽;夹湿者,加茵陈土茯苓布渣叶积雪草发热不退者,加青天葵;津伤口干者,加芦根石斛体虚乏力者,加薄盖灵芝;尿蛋白者加芡实牛蒡子。诸药共奏补肾祛邪之功,虚实兼治以和阴阳。

5肾实证,祛邪佐以益肾以和阴阳

肾并非“主虚无实”,《灵枢·本神》曰:“肾气虚则厥,实则胀。”肾实证的形成多由外邪侵袭或内蕴之邪所致肾经受阻,湿热下注,燥热内结,或湿、热、瘀、寒之毒内停而致。可见于淋病、生殖器疱疹、梅毒、阴囊肛周湿疹、结节性红斑、皮肤肿瘤等。禤老常以泻肾兼祛湿、清热、消瘀、润燥、散寒之法以达到和阴阳之目的。如治疗生殖器疱疹,禤老认为本病是由不洁性交后阴户感受湿热淫毒所致,湿热邪毒搏结于阴部,并循经蛰伏。阴器为厥阴肝经环绕,故邪毒聚结于肝经,下注二阴而致。发作期以湿热毒盛为主证,治宜清热解毒利湿,禤教授用六味地黄丸加减配合清热解毒利湿之药物,常用药物有板蓝根牛蒡子、诃子、蒲公英、虎杖、生地、丹皮、茯苓、泽泻、赤芍、柴胡紫草。以板蓝根、牛蒡子、诃子、蒲公英、虎杖、紫草清热解毒,生地、丹皮、赤芍凉血活血,柴胡引药归肝经,茯苓、泽泻取其泻膀胱、肾之邪气,诚如寇宗奭《本草衍义》云:“泽泻虽咸似泻肾,乃泻肾邪,非泻肾之本也......白茯苓亦伐肾邪......泽泻养五脏,益气力,起阴气,补虚损”;茯苓虽伐肾邪,亦健脾,取其补后天养先天之义;《本草求真》:“世人传以黄柏治相火,而不知丹皮之功更胜。盖黄柏苦寒而燥,初则伤胃,久则伤阳,枯燥之性徒存,而补阴之功绝少,丹皮能泻阴中之火,使火退而阴生,所以入足少阴而佐滋补之用”,故牡丹皮“治相火而养肾”。茯苓、丹皮、泽泻皆肾经之药,“古人用补药,必兼泻邪,邪去则补药得力,一辟一阖,此乃玄妙,后世不知此理,专于一补,所以久服必至偏胜之害”。但禤老认为泽泻不可久服,因久服降令太过,清气不升,真阴潜耗可至目昏,诚如《本草蒙筌》所载:“泽泻,多服虽则目昏,暴服亦能明目,其义何也?盖泻伏水,去留垢,故明目;小便利,肾气虚,故目昏,二者不可不知。”且现代药理证明泽泻久服易至肝肾损害。该病非发作期及反复发作者多以正虚邪恋为主,此时若单纯用清热利湿解毒之品,虽可逐热毒以治标,但难免苦寒耗气伤阴而犯虚虚之弊。治疗时当清热祛湿的同时佐以益气养阴,禤老常予知柏地黄汤为主方加减,常用药有黄芪、太子参、生地、薏苡仁、知母、黄柏、土茯苓、柴胡、山萸肉、泽泻、丹皮、赤芍、淮山药、茯苓。诸药共奏清热解毒、益气养阴之功。由上可知,治疗肾实证疾病,禤老常以祛邪中佐以益肾之法从而达到平和阴阳之目的。

6结语

人体的阴和阳是互相关联的对立双方,阴阳相互维系,相互资生,阳虚往往及阴,阴虚亦往往及阳,阴阳内涵的实质关键在于阴平阳秘,若阳失去阴的涵养则浮而不敛,阴失去阳的固摄则走而不守。禤老深谙其涵义,提出“平调阴阳乃治病之宗”的观点,并运用于治疗疑难皮肤病以“和”为治疗手段,以“和”为治疗目的,体现在组方用药上,临床常获良效。(梁家芬,李红毅,吴元胜.禤国维补肾调和阴阳治疗疑难皮肤病经验撷菁.江苏中医药,2014,46(5):11)

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