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实从湿辨虚分阴阳——薛雪论治泄泻经验浅析

2021-11-041195

清代名医薛雪,字生白,号一瓢老人,江苏吴县(今苏州)人,与叶天士处同时代而齐名,着有《医经原旨》《湿热病篇》《扫叶庄医案》等。笔者从《扫叶庄医案》中治疗泄泻的医案着手,结合薛氏其他着作的论述,发现薛氏在治疗泄泻时,实证多从湿邪论治,虚证多分阴虚、阳虚论治。现浅析如下,以飨同道。

1实从湿辨

对于湿邪致病,薛氏认为乃因“本虚邪客”而得,如《湿热病篇》中云:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。此皆先有内伤,再感客邪,非由腑及藏之谓。”[1]41而正如《灵枢·百病始生》言:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。”薛氏乃湿热病大家,而治疗泄泻,更不离湿,对于泄泻病机的认识,仍遵《素问·阴阳应象大论》“湿胜则濡泄”的认识,薛氏注云:“脾恶湿而喜燥,湿胜者必侵脾胃,为水谷不分濡泄之病,即‘雨淫腹疾’之类是也。”[2]7而泄泻之实证,薛氏辨治又分为湿热泄、暑湿泄、寒湿泄,多因湿邪内侵,郁而化热,或暑湿合邪,耗气伤阴,或湿遏脾肾之阳,阻滞气机所致。现分述之。

1.1湿热泄

《湿热病篇》第24条云:“湿热症,十余日后,尺脉数,下利,或咽痛,口渴心烦,下泉不足,热邪直犯少阴之证,宜仿猪肤汤凉润法。”[1]47遥承仲景,此为湿热伤阴,治以凉润滋阴之法。又有因湿热留滞,气机不畅,大肠传导失司而致便溏泄泻,当用分消走泄法,清热祛湿,淡渗导下。

如治“久痛,用辛温两通气血,不应。病已十年,不明起病之由。今便溏溺赤,水谷酒食不运,必挟湿阻气化,主以分消。山茵陈猪苓厚朴、米仁、苓皮、泽泻、蔻仁”[3]666。“湿伏为热先泻,泻止腹痛,耳窍脓水,微出血,淡渗以分消。连翘茯苓皮、淡枯芩、紫厚朴、滑石赤芍淡竹叶。煎送保和丸。”[3]665二案便溏泻均因湿热所致。前案湿重于热,处方茵陈五苓散加减渗湿行气为主;后案热重于湿,投药清热透邪、淡渗利湿为主。

1.2暑湿泄

暑必兼湿,而湿属脾土,暑湿合邪,脾胃病矣。《湿热病篇》第26条云:“暑月病初起......腹痛下利,湿困太阴之阳。宜仿缩脾饮、冷香饮子。”[1]

注曰:“暑月为阳气外泄,阴气内耗之时,故热邪伤阴,阳明灼烁,宜清宜滋。”[1]47又44条云:“暑湿内袭,腹痛下利,胸痞脉缓者,湿浊内阻太阴,宜缩脾饮。”[1]52故治暑湿需兼顾“暑”与“湿”,而“治暑必先祛湿”,故宜仿缩脾饮(炙甘草扁豆、干葛、乌梅砂仁草果)之法,化湿清暑为主。

如治“久嗽是宿疾,近日腹痛泻利,是脾胃受暑湿客气,当先理邪,痛泻止再议。炒扁豆、藿香梗、茯苓、炙甘草木瓜、广皮、厚朴”[3]665。久病必虚,又暑湿郁遏脾阳,湿性趋下,肠内气机阻滞,而见腹痛、泄泻。用药仿缩脾饮法,行气化湿而清暑。湿得化,气得行,则暑自清,腹痛泄泻则愈。

又如治“长夏入秋,脾胃主气,湿郁阻气,为痛为泻,更月不愈。中宫阳气未醒,仍有膨满之象,导气利湿主方。茯苓皮、草果、藿香梗、广皮、厚朴、大腹皮”[3]665。长夏暑湿当令,初入秋,暑湿未去,郁遏脾阳,阻滞气机,遂现痛泻、膨满之症。治以清暑化湿、行气导滞方愈。

1.3寒湿泄

寒湿可因湿邪困遏脾肾之阳所致,薛氏称为“湿困太阴之阳”,“湿中少阴之阳”,症见腹痛下利、身冷、脉细、汗、胸痞,薛氏认为“寒湿内留,水谷不分,上吐下泻,治宜大顺散”[1]52。大顺散(干姜、桂、杏仁、甘草)皆辛甘发散之药,散寒燥湿,可升伏阳于阴中。可见薛氏治寒湿泄多仿此法,以温阳散寒除湿为治。

如治“阳微湿聚成利,必温通其阳,斯湿可走,拟用:冷香饮子”[3]665。冷香饮子由草果仁、附子橘红、炙甘草组成,以附子、炙甘草辛甘发散,温通其阳,草果、橘红行气燥湿,则阳扶而湿去,泄泻自止。

又如治“湿多成五泄,阳气日衰,下元不振,向有下焦痿躄,用四斤丸得愈。夏秋当用脾胃药。生于潜术、木防己、川萆薢、白茯苓、川桂木”[3]665。四斤丸虽可治风寒挟湿外侵,腰膝筋骨酸痛之症,而现又兼五更泻,需兼顾脾胃之阳为治。上述两案用药仅四五味却可散寒除湿,温运脾肾,足见薛氏功力。

2虚分阴阳

薛氏治虚分阴阳,阳有脾阳、肾阳,阴亦有脾阴、肾阴。阳虚阴虚皆可致泄,阳虚则运化失司,清浊不分而成泄;阴虚则阳无以化,固摄失常而成泄。

临床常见者以阳虚泄为多,而阴虚泄少,只因阴虚泄辨识较难。而《扫叶庄医案》中所载案中既有阳虚泄泻,又有阴虚泄泻,甚则阴阳两虚之泄泻。细述之。

2.1阳虚泄

《素问·阴阳应象大论》曰:“清气在下,则生飧泄”,薛氏注云:“清阳主升,阳衰于下而不能升,故为飧泄”[2]5。脾阳虚则中州运化失职,气机升降失调,水湿代谢紊乱;肾阳虚则气化无力,清浊不分,二窍失司,而成泄泻。阳虚则需补之[方剂汇www.fane8.com],不论脾阳肾阳,薛氏皆兼顾之,常用附子理中加味以为治。

如治“脉微晨泄,初冬未及藏阳,以脾肾治,最是纳谷减少,当以中焦,兼理其下。人参、炒干姜、炙甘草、生于术、淡熟附子、淡吴茱萸”[3]665。本案为脾肾两伤之虚证,晨泄又名五更泄、瀼泄。脉微而晨泄,为阳虚中寒之征,肾阳虚,命火不足,不能温养脾胃而致泄泻。需温补中下焦之阳以治,药用附子理中加吴茱萸健脾补中,温肾止泻

又如治“向系积劳伤阳,肝风内动,症如类中,专以温肾补脾,运痰熄风得效。丁已春深,诊脉不附骨而洞泄,迄今形瘦未复,频年久泻。法宗泻久伤肾,以固摄下焦,定议六君子汤,仍宜暮服勿间,以胃气弱,阳微呕酸。吴萸、干姜、葫芦巴、茯苓、荜茇、南枣”[3]672。本案患者因积劳、久泻已伤及根本,脾、肾、胃之阳皆大虚,六君子汤合吴萸、干姜、葫芦巴等温补中下焦,固摄止泻为治。

2.2阴虚泄

肾阴为一身阴液之根本,脾阴亏虚,气血生化不足,肾阴后天滋养不足,无阴则阳无以化,肾阴不足,肾精亏虚,上不能滋补脾胃,使脾运失常,下不能封藏固摄,而致大便溏泻。薛氏治此用清润益阴之品,补阴而不滋腻。

如治“平素阴亏,热注入里为利,粪结便出痛坠,诊脉左坚下垂,不以脾胃燥药。细生地阿胶、炒楂、穞豆皮、生白芍”[3]666。本案患者素有阴亏,加之火热入里下迫,肠道津液被逼,不能固守,导致下利。而结粪便出,则腹痛减轻。治疗时因泄泻最忌滋腻,有“益阴则愈动其泻”之虞,故除应避免香燥伤阴之品外,亦不能过于滋腻,当采取凉润益阴之法。故用生地、阿胶、生白芍育阴清热,炒山楂、穞豆皮和胃敛液,亦取山楂、白芍酸甘化阴之意。全方育阴而不碍脾之运化,清热而无燥邪伤阴。

2.3阴阳两虚泄

阴中有阳,阳中有阴,阴阳互根互用,阴虚则能致阳虚,反之亦然。阴阳两虚所致泄泻,多因病程日久阴损及阳或阳损及阴所致,治当阴阳兼顾。薛氏治此,采用“从阴引阳,从阳引阴”之法,深得经旨。

如治“肠红既止,便泻三年,火升则能食,热坠必妨食。此皆阴气走泄,阳不依附,当从阴引阳。赤石脂、琐阳、五味子、水煮熟地黄(砂仁末拌炒)、禹余粮远志蒸饼为丸”[3]666。本案患者先罹肠红(便血),阴血同源,下血多则阴伤,又便泻3年,是为久泻,更伤其阴。阴虚则阳无所附,雷龙之火不寻常迹,泄利止而火气升,则中州之阳得补,故能消谷而食;泄泻时火随阴坠,则中州之阳衰微,无力运化而不能食。治此之法当“从阴引阳”,《素问·阴阳应象大论》曰:“故善用针者,从阴引阳,从阳引阴......以观过与不及之理,见微得过,用之不殆。”徐灵胎《杂病源》释曰:“生气于精,从阳引阴也;引火归原,纳气归肾,从阴引阳也。”本案治以《伤寒论赤石脂禹余粮汤涩肠固脱,温阳止泻;五味子、水煮熟地滋肾阴而敛肾气。四药合用,以潜雷龙之火,滋阴而温阳。锁阳、远志温肾助阳,兼益精血,以达引火归元、纳气归肾之目的。全方滋阴不忘补阳,深合“从阴引阳”之理。

又如治“脉沉迟,下利血水,神呆不欲食,四肢冷,前已完谷,与温理其阳。人参、附子、茯苓、炒黄干姜、生白芍”[3]666。案中诸症一派阳虚之象,唯“下利血水”似有伤阴之虞,故在温阳药中加白芍一味以理阴血,看似轻描淡写,实则功用甚巨。体现出薛氏辨治之精妙。

3结语

泄泻的病因是多方面的,主要有感受外邪,饮食所伤,情志失调,脾胃虚弱命门火衰等,但总以脾为主脏,湿为主因[4]。这些病因导致脾虚湿盛,脾失健运,大小肠传化失常,升降失调,清浊不分,而成泄泻。薛氏在医案中论述谨守病机,夹叙夹议,论治泄泻总不离脾与湿,实证多从湿辨治,又分湿热、暑湿、寒湿等,治以淡渗利湿、清暑化湿、散寒燥湿等法,常用猪苓汤、缩脾饮、冷香饮子、大顺散等方剂化裁;虚证多从阴阳辨证,脾肾阳虚者治以建中助运,温阳补肾,脾肾阴虚者治以育阴止泻,阴阳两虚者治以从阴引阳,阴阳同调,常用附子理中汤、六君子汤、赤石脂禹余粮汤等方剂化裁。薛氏辨证准确,用药精炼,药不过八九味,且皆为寻常之品,确收奇崛之效,医案中多未用收涩止泻之药而收止泻之功,其经验值得临床学习借鉴。

参考文献

[1]王士雄.温热经纬[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1994.

[2]薛雪.医经原旨[M].上海:上海中医学院出版社,1992.

[3]薛雪.扫叶庄医案[M]//裘庆元.珍本医书集成:第四册.北京:中国中医药出版社,1999.

[4]刘沈林.清宫脾胃病医案赏析(上)[J].江苏中医药,2014,46(7):23.

(王恒苍,白钰,陈永灿,等.实从湿辨虚分阴阳——薛雪论治泄泻经验浅析.江苏中医药,2017,49(12):76)

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