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焦树德方药变化七法

2021-07-20287

方不在多,贵乎加减得法

清代名医陈修园在他的著作中就非常明确地强调这种思想。古代医家给我们留下了许多具有良效的方剂,我们要深入学习,熟练掌握这些宝贵经验。但是临床上运用古人的方剂时,还要注意因人、因时、因地、因证进行加减变化,才能效如桴鼓。所以说对于方剂的运用,贵乎加减变化得法。如《外科正宗》有“方不在多,心契则灵”的说法。《易简方论》有“方取简练,不求繁多。盖简练熟历,则一茎草可化丈六金身。繁多散漫,则头绪杂,而莫知所以”之论。明代李梴在《医学入门》中也指出:“与其方多而不效,莫若方少而意深。”清代医家陈修园也有“方不在多,贵乎加减得法”的论述。

可见运用前人的药方,绝不可生搬硬套,要注意加减。正如《成方切用》序言中说:“设起仲景于今日,将必有审机察变,损益无已者。”又说:“苟执一定之方,以应无穷之证,未免实实虚虚,损不足而益有余,所致杀人者多矣。”

方剂加减法分药味的加减、方剂的合并、药量的增减不同

再从疾病来看,人体的疾病很多,且其传变兼杂,转化不停,实不可胜数,若想每一疾病制订一方,是不可能的,故前人在方剂运用方面,又创加减之法。例如《伤寒论》的太阳表虚证用桂枝汤,若兼见项背强几几者,则加葛根;兼喘者则加厚朴杏仁;误汗,遂漏汗不止者,则加附子;误下后,脉促胸满者,则用桂枝去芍药汤;更加有微恶寒者,则去芍药加附子;若病已七八日,如疟状,热多寒少,一日二三度发,面有热色,身痒者,则用桂枝麻黄各半汤;若形如疟,日再发者,则用桂枝二麻黄一汤

再如桂枝加芍药汤,治太阳病,反下之,因而腹满时痛,属太阴者。本方与小建中汤药味、药量均相同,后者只多一味饴糖则名为小建中汤,治伤寒脉涩,阴脉弦,腹中急痛,或脾虚腹痛虚劳等病,治病与桂枝加芍药汤大不相同。

再如小承气汤厚朴三物汤厚朴大黄汤三方药味完全相同,只是用量不同,则方名不同且治证亦不同,这是药同而意不同的加减变化。厚朴三物汤:厚朴八两,枳实五枚,大黄四两,功用:行气除满,治痛而闭者。小承气汤:厚朴二两,枳实三枚,大黄四两,功用:治阳明潮热,大便难,腹实痛。厚朴大黄汤:厚朴一尺,枳实四枚,大黄六两,功用:治支饮胸(腹)满。

明代许宏曾说:“伤寒之方一百十有三,其中用桂枝麻黄者大半,非曰繁杂,在乎分两之增减也……在乎智者能精减也。”日本丹波元坚氏说:“盖用方之妙,莫如加减,用方之难,亦莫如加减。苟不精仲景之旨,药性不谙,配合不讲,见头治头,滥为增损,不徒失古方之趣[方剂汇www.fane8.com],亦使互相牵制,坐愆事机者,往往有之,加减岂易言乎。”

临床治疗时对药方进行加减是必要的不易的

曾治一韩姓女中学生,因精神刺激而患精神分裂症,表现为失眠、多疑、幻听,经常听到腹内有人和自己说话,喜独处,少言语,表情痴呆,饮食少,大便秘结,月经后错,舌苔薄白脉沉。

诊断:(气郁不舒、痰气迷心型)癫证。

治则:舒郁开窍、坠痰安神

方药:生香附12g,郁金12g,青礞石20g(先煎),炒黄芩10g,生大黄6g,全瓜蒌30g,生白芍12g,生牡蛎30g(先煎),灵磁石25g(先煎),菖蒲10g,远志12g,吴茱萸2g,乌药10g,炒神曲12g,生赭石25g(先煎),生铁落50g(煎汤代水)。

本方取《内经》生铁落饮之“下气疾”;取《医学心悟》生铁落饮之菖蒲、远志以开心窍;取礞石滚痰丸之青礞石、大黄、黄芩坠痰清火;又加郁金、瓜蒌(白金丸变法)、生香附、乌药、吴茱萸以理气化痰;生牡蛎、灵磁石定魂志、安心神;神曲助金石药品之吸收运化。

此方服后诸证减轻,以后本此方稍事加减(后来去乌药、郁金,加钩藤生地、川连。第三次改方去磁石、礞石、菖蒲、牡蛎、吴茱萸,加珍珠母天竺黄),共进百余剂而痊愈。

此例即古方、时方、经验方相结合进行加减而成,但加减变化要心中有数,药与药之间,药与法之间,药与方之间等等,均要有机地内在联系,不是散乱无章的拼凑。如《汤液本草》序中所说:“或以伤寒之剂,改治杂病;或以权宜之料,更疗常疾;以汤为散,以散为圆,变异百端,增一二味,别作他名,减一二味,另有殊法。”丹波元坚氏评此曰:“此乃变通之极致,非粗工所企知也。”李梴在《医学入门》论方剂变化时说:“外感内伤,当依各门类加、减、穿、合、摘,变而通之……千方、万方,凡药皆然,知此则处方有骨,正东垣所谓‘善用方者不执方,而未尝不本于方’也。”

学习方剂要多,使用方药要约,方不在多,贵在加减精当。正如《灵枢·禁服》篇曰:“方成弗约,则神与弗俱。”

临床中加减变化的七个方法

一加:即在原方上加一二味药,或是加重原方中一二味药的用量。

二减:即在原方中减去一二味药,或减轻原方中某药的用量。

三裁:如裁衣那样,即在原方上裁去目前不需要的一部分药物。

四采:即在保留原方主要药物的基础上,再把其他方剂中功效最突出的,或配伍最巧妙的二三味药采摘过来。

五穿:即把所需要的二三个或三四个药方的主要部分,有主次轻重地穿插起来成为一方。笔者自拟的麻杏二三汤,就是把麻黄汤中的麻杏二味采过来,再加二陈汤、三子养亲汤穿起来而成。

六合:即把两个或两个以上原有方剂合并,结合起来使用。笔者在治疗久久不愈的胃脘痛时,常用自订名的“三合汤”,即是把良附丸、百合汤、丹参饮三个药方合起来用。如痛处固定或有时大便发黑、疼痛较重者,可再合入失笑散方,则又名“四合汤”。

七化:即是把经过变化的药方,除再次与症状、治法、人、地、时等多种情况进行分析,核对无误外,还要仔细分析药方中各药的组织配伍和药力比重、用量大小、先煎后下、炙炮研炒等是否合适,各药之间以及与证候、治法之间是否有着有机的联系,能否发挥其最大的治疗特长并纠正其原药的所短等等,使药方达到比原方更符合治疗要求的效果。

有些有效的新方,往往是在这“化”中所出。实际上,“化”也就是要求把方剂的药物组织、配伍变化与证情、治法达到“化合”的水平,而不是一些药物彼此孤立地“混合”在一起。所以“化”既是方法,亦是要求。(本文源自《焦树德方药心得》)

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