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朱良春论治痛风“浊瘀痹”经验

2021-07-16中国中医药报133

常见多发缠绵难愈

现代医学认为痛风是由于嘌呤代谢紊乱,血尿酸合成增多和/或排除减少,并由遗传因素与环境因素共同作用导致的慢性疾病。主要以高尿酸血症、急性痛风性关节炎反复发作、痛风石沉积、慢性痛风性关节炎和关节畸形、肾实质性病变和尿酸石形成为特征。痛风己成为全世界的常见病、多发病,而且逐年呈年轻化趋势,引起世界卫生组织的高度重视,被列为难治性疾病之一。

在新中国成立初期,我国仅报道数十例痛风,近二十年来,随着人民生活水平的提高,其发病率逐年迅速上升。2017年我国痛风发病率为1.1%。痛风急性发作期剧烈疼痛,慢性期病情顽缠难愈,还可引发严重的心、脑、肾等损害,严重损害患者身心健康和家庭幸福。

目前,西方医学对痛风的治疗主要包括急性期治疗和降尿酸治疗。痛风的治疗是一个长期持续的过程,但由于目前治疗痛风的药物如别嘌呤醇、秋水仙碱、苯溴马隆、丙磺舒、非布司他、激素等使用禁忌较多,又因患者依从性较差,或自身病情复杂,药物治疗出现肝肾功能损害、剥脱性皮炎等原因,患者往往不能坚持长期治疗,缠绵难愈。由于痛风急性发病时痛苦异常,长期疾病进展导致关节畸形,持续肾功能损害,以及脑等血管损伤,急需能贯彻始终、安全有效、依从性好的痛风治疗方案的出现。近年来,中医在世界医学舞台上逐渐被肯定,在医疗各个领域内大放异彩。中医学对慢性、难治性疾病的疗效逐渐得到国际上的认可,而对于痛风的辨证论治,中医人从古至今都在不断努力追寻着更有效的治疗法则。

明确病机创立治法

西医痛风病又称为“帝王病、富贵病”。朱良春通过大量临床观察,发现此类病人有其特征性,即多为中老年,形体丰腴,或有饮酒史,喜进肥甘厚味;关节疼痛以夜半为甚,且有结节,或溃流脂液等。朱良春认为中医虽有“痛风”一名,但其言为广义的风湿疾病,非西医所言之痛风,病名虽同,概念则异,不应一概而论。且本病病因虽受寒受湿为其诱因,但不是主因,湿浊瘀滞内阻,才是其主要病机,且此湿浊之邪,不受之于外,而生之于内。其病因病机应为其人多为形体丰腴之痰湿之体,并有嗜酒、喜啖之好,导致脏腑功能失调,升清降浊无权。因痰湿滞阻于血脉之中,难以泄化,与血相结而为浊瘀,闭留于经脉,则骨节肿痛,结节畸形,甚则溃破,渗溢脂膏。或郁闭化热,聚而成毒,损及脾肾,初则腰痛尿血,久则壅塞三焦,而呈“关格”危候,即“痛风性关节炎”而致肾衰竭。凡此悉皆浊瘀内阻使然,非风邪作祟。为区分中医西医对疾病认识的差异,明确本病病因病机,是以根据自己数十年治疗痛风性关节炎的临床经验,朱良春于1989年提出“浊瘀内阻”致病,创立了痛风“泄浊化瘀,调益脾肾”的治疗大法。

同时,朱良春通过长期临床观察总结,发现浊瘀痹疾病发生发展过程中有各期的临床特点,将本病分为急性期、间歇期及缓解期。急性期毒热浊瘀证候突出,炎性反应明显;间歇期虽处于无主诉或仅有轻微关节症状的缓解状态,但仍存在素体脾肾不足,兼有浊瘀未清,两者相互为病,而致正虚邪恋之征象;慢性期痰浊瘀阻与脾肾失调胶结,以虚实夹杂为多见。这是浊瘀痹三期不同阶段所反映“邪盛”“正虚”消长演变出现的症候变化,浊毒瘀滞、脾肾失调始终是痛风致病的主线,因此,“泄浊化瘀,调益脾肾”大法是治疗痛风性关节炎的一种完整的、创新性、实用性、标本兼顾的治疗法则。

朱良春对本病的研究发展了本病“症似风而本非风”“乃浊毒瘀滞使然”的病因病机理论,倡导从“浊瘀内阻”角度认识痛风的发生、发展、转归和防治规律,补充了《黄帝内经》《金匮要略》中有关痹证阐述之不足,补充了痰、浊、瘀,内邪内因及其互为因果致病的特点。

发皇古义融会新知

创立痛风之“泄浊化瘀,调益脾肾”大法及分期论治。中医学对痛风性关节炎的认识和辨证论治有较长时间的历史沿革,历代医家认为本病总属“痹”的范畴。金元四大家之一的朱丹溪首次提出“痛风”病名,其《格致余论》中有云:“彼痛风者,大率因血受热,己自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外搏,热血得寒,污浊凝涩,所以作痛。夜则痛甚,行于阴也。”虽然言其临床表现与痛风性关节炎有类似之处,但其辨证治则[方剂汇www.fane8.com],仍属“风湿痹”。可以说,在新中国成立以前,历代中医医家并未将本病与“风湿痹”加以区分。

朱良春长期潜心于中医痹证临床诊疗,精于本病的辨证施治。他在先贤的思想基础上,对于痹证的辨证施治提出独到见解,“益肾蠲痹”的治则治法深入人心,受惠者众多。早在上世纪80年代,通过长期的临床实践,朱良春发现随着新中国经济的发展,人民生活水平的不断提高,临床上许多痹证患者出现发作时关节疼痛肿胀畸形,痛苦异常,使用风湿病的常规治疗疗效欠佳,且易反复发作,西医称该病为痛风,即嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症引发的“痛风性关节炎”。

明辨是非推陈出新

朱良春1991年首次提出应以“浊瘀痹”为本病中医新病名。朱良春通过古今有关文献探讨,并结合现代临床实际,阐释了痛风“浊瘀内阻”这一关键病机,认为痛风当视为因外受风寒湿邪而引起的一种疾病,属“痹证”,中医学“痛风”与现代医学嘌呤代谢紊乱引起的“痛风”病名虽同,概念则异。“浊瘀痹”新病名的创立,既有别于现代医学的痛风,又统一于中医痹证范畴,补充了经典中有关痹证的分类之不足,并进一步引申发挥,纠正了中医痛风与西医痛风混为一谈的错误,揭示了浊瘀痹病机的正确性,使浊瘀痹理论和实践更符合当代临床实际,内涵深刻,见解独到。这一论点早于1989年披露于《中医杂志》,朱良春又于1991年撰写“浊瘀痹辨治一得”一文发表于《光明中医》杂志,已被《现代中医内科学》、中医临床诊疗丛书、《实用中医风湿病学》三部大型工具书所引用。2017年国家中医药管理局发布的第2版中医诊疗方案、临床路径认同朱良春的观点,将痛风中医病名更名为“浊瘀痹”。

分期论治功在千秋

朱良春根据本病不同阶段的临床表现,制定完善了浊瘀痹分期及中医证型。他创立泄浊化痰、调益脾肾法及基本方——痛风汤,方中以土茯苓萆薢薏苡仁威灵仙泄浊解毒兼健脾利湿赤芍、地鳖虫、桃仁地龙活血化瘀熟地黄骨碎补补骨脂等壮骨益肾。同时为便于间歇期、慢性期患者长期服药,发明代表药物——痛风冲剂(痛风颗粒),并验证其治疗痛风的有效性和安全性,为“浊瘀内阻论治痛风”提供临床证据。

朱婉华继续前人医道,通过长期临床观察总结发现浊瘀痹在自然的病程中有各期的临床特点,将本病分为急性期、间歇期及缓解期,2010年提出“痛风性关节炎中医分期治疗方案”,具体辨证论治方案如下:

①急性期——湿热蕴结

临床表现:下肢小关节卒然红肿疼痛,拒按,触之局部灼热,得凉则舒。伴有发热口渴、心烦不安、尿溲黄。舌红,苔黄腻,脉滑数

治则:泄浊化瘀,蠲痹通络,活血止痛

方药:痛风汤加减加新癀片。

②急性期——瘀热阻滞证

临床表现:关节红肿刺痛局部肿胀变形,屈伸不利,肌肤色紫暗,按之稍硬,病灶周围或有块硬结,肌肤干燥,皮色暗黧。舌质紫暗或有瘀斑。苔薄黄,脉细涩或沉弦。

治则:泄浊化瘀,蠲痹通络,活血止痛

方药:痛风汤加减加朱氏温经蠲痛膏。

③间歇期——浊瘀阻滞证

临床表现:关节肿胀,甚则关节周围水肿,局部酸麻疼痛,或见块硬结不红。伴有目眩、面浮足肿,胸脘痞满。舌胖质紫暗,苔白腻,脉弦或弦滑。

治则:泄浊化瘀,调益脾肾

方药:痛风颗粒。

④慢性期——脾肾两虚,浊瘀内蕴证

临床表现:病久屡发,关节痛如虎咬,局部关节变形,昼轻夜甚,肌肤麻木不仁,步履艰难,筋脉拘急,屈伸不利,头晕耳鸣,颧红口干。舌质红,少苔,脉弦细或细数。

治则:泄浊化瘀,补脾益肾,蠲痹消石

方药:痛风颗粒加浓缩益肾蠲痹丸。

其临床治疗用药辨证灵活,具体应用如下。

浊瘀痹急性期、间歇期按湿浊瘀滞内阻论治,常用大剂土茯苓、萆薢、葎草虎杖泽兰泽泻,薏苡仁、玉米须各为药对以泄浊化瘀;选秦艽、威灵仙、桃仁、赤芍、地龙、僵蚕露蜂房、地鳖虫,以蠲痹通络,又拟徐长卿片姜黄为对,宣痹止痛。

浊瘀痹慢性期及久病者症见漫肿较甚者,拟加白芥子胆南星为对,以化痰消肿缓痛;痛甚者延胡索五灵脂为对,合全蝎蜈蚣开瘀定痛;关节僵肿,结节坚硬者,用炮山甲、蜣螂虫等破结开癌,软坚消肿。浊瘀痹慢性期患者临床上加用益肾蠲痹丸,可获良效。

浊瘀痹后期损及脾肾,症见腰痛、血尿时,拟用金钱草海金沙为对,小蓟白茅根为对以通淋化石止血。(顾冬梅 蒋恬 江苏省南通良春中医医院 江苏省南通市良春中医药临床研究所)

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