周仲瑛辨治流行性出血热医案四则

医案一

曹某，女，56岁。以“头痛发热腰痛4天”为主诉，1983年12月9日入院，初诊。入院时恶寒轻，发热重，少汗，头痛，腰痛，纳差，恶心欲吐，大便2日未解。查体：体温40℃，脉搏115次/分，呼吸26次/分，急性面容，面红目赤，口腔上腭见针尖样网状出血点，腋下皮肤见针尖样出血点，腰部叩击痛阳性。实验室检查：白细胞10.54×109/L，中性80%，淋巴12%，尿蛋白（+++），并有管型。诊断为流行性出血热发热期，中医辨证为瘟疫（卫气同病），治以辛凉透卫、清气解毒、凉血化瘀法。方药如下：银花10g，连翘10g，薄荷3g（后下），生石膏30g（先煎），生知母10g，生地10g，丹皮10g，赤芍10g，丹参10g，板蓝根15g，大黄5g。上药每日2剂，连服2天。药后5小时体温降至39.8℃，9小时体温降至39.2 ℃，药后12小时解大便1次，自觉症状缓解。

二诊（1983年12月11日）：体温37.8℃，稍有头痛，腰痛。胃纳一般。上腭黏膜及腋下皮肤出血点增多。白细胞9.6×109/L，中性78%，淋巴22%。尿常规：尿蛋白（+）。治以清气泄热、凉营化瘀。方药如下：大青叶15g，银花12g，野菊花15g，知母10g，生地10g，丹皮10g，赤芍10g，大黄5g。1日2剂煎服，连服3剂。寒热顿挫，头痛腰痛得除。第12病日查血象，白细胞7.3×109/L，中性72%，淋巴28%；尿检无异常，越过低血压休克期、少尿期，进入多尿期，因其舌红、苔黄、尿多，以滋肾清利法善后，20日痊愈出院。

按：本例为疫斑热发热期患者，虽以卫气同病为主，但已波及营分，故症见口腔上及腋下皮肤有出血点、面目红赤等候，治疗辛凉透表，清气解毒，并参以清营凉血化瘀之品，透热转气，佐以通腑泄热，取得表里双解之效。

医案二

严某，男，26岁。1981年11月20日入院，初诊。3天前突然畏寒、发热、头痛、腰痛，体温持续在39.5℃以上，伴恶心、呕吐，不能进食，乏力，口渴，口苦，心烦不寐，胸闷，大便3日未解，小便量偏少。诊断为流行性出血热发热期收治入院。查体：体温39.7 ℃，呼吸24次/分，血压90/60mmHg，神志清楚，精神萎靡，烦躁，面色潮红，球结膜充血，轻度水肿，颈胸部充血，口腔黏膜及背腋部见散在性出血点，心率120次/分，律齐，各心瓣膜区未闻及杂音，两肺呼吸音清晰，腹部略隆起，满腹轻度压痛，无移动性浊音，肝脾肋下未及，两侧肾区叩击痛（++），神经系统检查阴性，肢末不温，舌质红绛，苔薄黄，脉细数。血常规：红细胞4.06×1012/L，血红蛋白154g/L，白细胞19.2×109/L，中性61%，淋巴39%，血小板50×109/L。尿常规：蛋白（++），红细胞0～11/HP，白细胞2～3/HP，管型1～3/HP。血尿素氮8.2mmol/L。从瘟疫重症、气营两燔治疗。方药：清气凉营注射液（大青叶、银花、大黄、知母、淡竹叶）40ml加入10%葡萄糖注射液250ml静滴。入院后2小时血压降至40/0 mmHg，烦躁不安，不能入睡，肢末凉，压指试验5分钟，发热、低血压休克两期重叠并见。立即静推低分子右旋糖酐200ml，低分子右旋糖300ml快速静滴，5%碳酸氢钠250ml快速静滴。抢救40分钟后血压仍未上升，证属邪毒内陷、热深厥深夹瘀之候，遂用升压灵（陈皮）10ml加入10%葡萄糖注射液20ml静推，10分钟后血压上升至60/40mmHg，继取升压灵20ml加入10%葡萄糖注射液250ml中静滴。3小时后，血压上升至90/40mmHg，再用升压灵15ml加10%葡萄糖注射液250ml静滴。5小时后，血压恢复正常，稳定在120/70mmHg左右。7小时后停用升压灵，血压未再下降，药后4小时体温开始下降。

二诊（1981年11月22日）：体温1天半降至正常，继用清气凉营注射液静滴。

3天后自觉症状、体征逐渐消失，各项化验检查恢复正常，越过少尿期及多尿期，直接进入恢复期。12月6日治愈出院。

按：本案为疫斑热发热期。瘟疫重症，表现气营两燔，热毒炽盛，内陷心营，热深厥深夹瘀之候，故取清气凉营、凉血化瘀解毒之品与理气通脉、宣郁开闭之剂并用，气行则血行，脉道通利，血压复升，身热下降，越期而愈。

医案三

蒋某，男，35岁。1981年12月27日入院，初诊。5天前突然畏寒，继则发热，不恶寒，频繁恶心呕吐，面颈潮红，目赤且有出血斑，口渴唇裂，口秽喷人，上腭、胸、腋密集红疹，呈条索状，头痛目痛，腰痛拒叩，唇紫，舌苔黄，舌质红绛，脉小数。入院时体温36.7℃，血压60/40mmHg。诊断为流行性出血热低血压期。经扩容纠酸，血压升至130/80mmHg，但皮肤红疹进行性增多，臀部出现瘀斑，烦躁谵语，扬手掷足。血检：白细胞2.18×109/L，血小板8.4×109/L；凝血象：凝血酶时间大于正常对照61秒[方剂汇www.fane8.com]，白陶土部分凝血活酶时间大于正常对照78秒，纤维蛋白原144mg%；血尿素氮49mg/dl。尿检：蛋白（++）。此乃热毒犯营，势将动血，瘀热蕴结，内闭心包，病情重笃，亟先清心凉营，开闭防脱，牛黄清心丸1粒化服，1日2次。

二诊（1981年12月28日）：神志仍然欠清，时有谵语，眼结膜见出血瘀斑，尿少，舌面芒刺，舌苔焦黄、舌质深绛。治拟凉血化瘀、养阴解毒、清心开窍。方药如下：鲜生地60g，玄参10g，丹皮10g，赤芍10g，水牛角30g（先煎），石斛15g，麦冬10g，连翘10g，生军15g，龙胆草3g。另用牛黄清心丸1粒，1日3次。

三诊（1981年12月30日）：连投前法2日，神志转清，尿量较多，皮肤潮红仍然明显，红疹甚多，舌质光绛，守前法续清其邪。方药：生地15g，玄参15g，水牛角30g（先煎），丹皮10g，紫草10g，赤芍15g，生军10g，茅芦根各30g。

四诊（1981年12月31日）：逾日进入多尿期，皮疹减少，他症亦轻，再予凉血化瘀、养阴解毒。

经6日进入恢复期，各项检验恢复正常，症状消失。1982年1月10日痊愈出院。

按：本例热毒入营，势将动血，营血热盛，内闭心包，瘀热搏结之象明显，故治予凉血化瘀，以犀角地黄汤为基础。因热郁阴伤，伍以增液汤，养阴生津。毒瘀营血，加连翘、大黄、龙胆草、紫草，泻火解毒。热陷心包，故配用牛黄清心丸清心开窍，药证合拍，从而避免了由闭转脱的危候。

医案四

陈某，男，52岁。1982年12月23日入院，初诊。5天前形寒发热，全身酸痛，继之身热加剧，体温高达40℃，头痛，身疼，恶心呕吐，呃逆。在乡医院拟诊为流行性出血热，采用西药补液、纠酸、抗感染、激素等治疗。一天来热退神萎，腰痛明显，尿少，每日400ml左右，小便短赤，口干口苦，渴而多饮，大便5日未行，舌苔焦黄、舌质红绛，脉细滑。因病情加重，转来住院治疗。査体：体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压134/96mmHg，呈急性病容，神萎倦怠，颜面潮红，双睑轻度浮肿，球结膜下出血，胸、背、两侧腋下有散在出血点，两肺未闻及干湿罗音，心律齐，80次/分，心音稍低钝，无病理性杂音，腹软无压痛，肝脾（-），两肾区有叩击痛，神经系统（-）。血检：白细胞5.8×109/L，中性49%，淋巴14%，异型淋巴细胞36%，血小板21×109/L，血红蛋白13.5g/dl，尿素氮40mmol/L。尿检：色黄，蛋白（+++），脓细胞少，红细胞少。舌质红绛，苔薄黄，脉细数。临床诊断：流行性出血热少尿期，证属瘀热水结证，治宜泻下通瘀、养阴利水。方药：生大黄30g（后下），芒硝24g（分冲），桃仁12g，怀牛膝12g，鲜生地60g，大麦冬20g，猪苓30g，泽泻12g，白茅根30g，配合西药支持疗法。

二诊（1982年12月25日）：药后大便日行6~7次，小便随之增多，呃逆亦除。原方去芒硝，加车前子15g（包）。继服4日，小便日行5600ml，渴喜冷饮，寐差多言，烦扰不宁，舌红，少苔，脉细数。血压150/90mmHg。血检：白细胞6.9×109/L，中性62%，淋巴38%，血小板66×109/L，尿素氮23.2mmol/L。

三诊（1982年12月29日）：证属热毒劫阴，心肾两伤，治予滋肾清心、养阴清热。方药如下：北沙参、石斛各15g，生地30g，玉竹、怀山药、山萸肉各12g，丹皮、知母各10g，龙骨30g，覆盆子15g，莲子心3g，白茅根30g。

四诊（1983年1月3日）：服上药4天后烦渴已解，神情安宁，尿量递减至每日2206ml，尿检（-）。血检：白细胞6.2×109/L，淋巴40%，中性60%，尿素氮10mmol/L。转予滋阴固肾善后。于1983年1月6日出院。

按：本例系感受瘟疫热毒所致，就诊时病已第5天，高热已退，而尿量减少，进入少尿期。此时热毒传变入里，内及营血，毒壅血凝，瘀热互结，阳明腑实，壅塞下焦，肾和膀胱气化失司，而致血瘀水停，下焦蓄血与蓄水并存；且热毒伤阴，瘀阻气不化津，阴津亏损。故治用重剂桃仁承气汤合猪苓汤加减，重在泻下通瘀，合以养阴利水，以达到泻下热毒、攻逐腑实、凉血祛瘀、通利小便、滋阴生津、疏通下焦瘀热壅结之病理状态，恢复气化功能的目的。药后二便通利，病情随之减轻，继则转以滋养心肾、养阴清热法，复其阴津，以竟全功。（本文摘自《周仲瑛辨治流行性出血 热实录》）

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