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从痰多久咳病例谈小青龙汤

2021-07-17中国中医药报110

小青龙汤出自《伤寒论太阳病篇。后世治外感痰喘者,多以它为主方,国医大师李佃贵对此方驾驭娴熟,临床治疗痰多久咳,疗效甚佳。

张某,男,45岁,于2018年5月13日初诊。患者于就诊前半年开始咳嗽,阵发性,夜间加重,影响睡眠,遇冷空气、刺激味加重,咳痰量少色白,伴后背发凉,经常厚衣加身,冬季甚至夜间需穿棉背心就寝。曾多家医院就诊,服抗生素及多种中成药治疗效果不佳。刻诊:咳嗽、少痰、背部怕冷、欲加衣被、咳嗽常遇冷空气、刺激味等加重,夜间重,纳食尚可,二便调。舌质淡红,苔薄白,脉沉。

诊断:风寒恋肺型咳嗽(西医称为咳嗽变异性哮喘)。

治则:疏风宣肺、散寒解痉止咳

方药:荆芥10g,防风10g,蝉蜕10g,炙麻黄10g,杏仁10g,炙甘草10g,僵蚕10g,地龙10g,陈皮15g,清半夏10g,苏叶10g,五味子10g,细辛6g,干姜6g,桂枝10g,蜜百部15g,白芍10g,蜜紫苑15g。7服,水煎服,日1剂,分2次服用。

二诊:服上方7剂后,咳嗽减轻,背部怕冷有所缓解,咳痰量少,舌淡红、苔薄白,脉沉。治疗有效,效不更法,但寒气仍重,故加强散寒温肺、解痉之力。于上方增加干姜用量为10g,加穿山龙15g。7服。水煎服,日1剂,分2次服用。

三诊:服上方7服后,咳嗽大减,夜间咳嗽明显减少,能入眠,痰少,后背受凉明显减轻,舌质淡红,苔薄白,脉沉。调整方药,7服后基本痊愈。方药如下:防风10g,蝉蜕10g,炙麻黄10g,杏仁10g,僵蚕10g,炙甘草10g,细辛6g,地龙10g,清半夏10g,陈皮15g,苏叶10g,五味子10g,干姜10g,桂枝10g,蜜紫苑15g,麦冬30g。7服,水煎服,日1剂,分2次服用。

本例患者以痰多咳嗽为主症。咳嗽剧烈,病程较长,常因冷空气、刺激味加重,明显怕冷,背部怕凉,加上舌脉的表现,诊断为咳嗽,证属风寒恋肺兼有饮邪。《内经》“有五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。 《儒门事亲》中有“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳”。风者,善行数变,寒主收引,常阻遏阳气,故可见上述诸症。近年来,对风咳的认识越来越多,本案为风、寒两个因素共同致病[方剂汇www.fane8.com],治疗采取了疏风、散寒、温肺、止咳的治疗原则,取得了很好的疗效。

小青龙汤出处:小青龙汤出自《伤寒论》太阳病篇。“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”

原方组成及用法(《伤寒论》原用量):麻黄去节;芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝去皮,各三两;五味子半升;半夏半升,洗。上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。若渴,去半夏,加瓜蒌根三两;若微利,去麻黄加荛花,如一鸡子,熬令赤色;若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮;若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖。且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。

金匮要略》中关于小青龙汤的记录:“病溢饮者当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大。”“留饮者胁下痛,引缺盆,咳嗽则辄已。”“胸中有留饮,其人短气而渴;四肢历节痛。脉沉者,有留饮。”

小青龙汤为外感中治痰饮之剂,实为理肺之剂也。肺主呼吸,其呼吸之机关在于肺叶之阖辟,其阖辟之机自如,喘病自愈。是以陈修园谓:小青龙汤当以五味、干姜、细辛为主药,盖五味子以司肺之阖,干姜以司肺之辟,细辛以发动其阖辟活泼之机,故小青龙汤中诸药皆可加减,独此三味不可加减。

按:陈氏此论甚当,到其谓细辛能发动阖辟活泼之灵机,此中原有妙理。盖细辛人皆知为足少阴之药,故伤寒少阴证多用之,然其性实能引足少阴与手少阴相交,是以少阴伤寒,心肾不交烦躁者宜用之,又能引诸药之力上达于脑,是以阴寒头疼者必用之,且其含有龙脑气味,能透发神经使之灵活,自能发动肺叶阖辟之机使灵活也。又邹润安谓:凡风气寒气,依于精血、津液、便溺、涕唾以为患者,以能拽而出之,使相离而不相附,审斯则小青龙汤中之用细辛,亦所以除水气中之风寒也。仲景之方,用五味即用干姜,诚以外感之证皆忌五味,而兼痰嗽者尤忌之,以其酸敛之力甚大,能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽,唯济之以干姜至辛之味,则无碍,诚以五行之理,辛能胜酸,《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详,而愚近时临证品验,则另有心得,盖五味之皮虽酸,其仁则含有辛味,以仁之辛济皮之酸,自不致因过酸生弊,是以愚治劳嗽,恒将五味捣碎入煎,少佐以射干牛蒡诸药即能奏效,不必定佐以干姜也。(郭洁 刘小发 河北省中医院)

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