王春生应用柴胡桂枝干姜汤验案3则

柴胡桂枝干姜汤首见于仲景《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”方药组成：柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）。此方乃小柴胡汤化裁而成，正如柯韵伯在《伤寒来苏集》中说：“此汤全是柴胡加减法：心烦不呕而渴，故去参、夏加栝楼根；胸胁满微结，故去枣加牡蛎；小便不利，而心下不悸，故不去黄芩不加茯苓......”方中柴胡、黄芩合用，和解少阳半表半里之邪；瓜蒌根即天花粉，味甘微苦，质润生津止渴；牡蛎味咸微寒，软坚散结，以散胸胁微结；桂枝、甘草辛甘化阳，温化微结；干姜味辛大热，一则辛散温通胸胁之微结，二则制黄芩、瓜蒌根之苦寒；干姜与炙甘草合用，为甘草干姜汤，辛甘发散为阳，温太阴之寒，且防邪入太阴。王春生主任医师是国家级名老中医，善于经方时方结合应用。笔者有幸跟随王师侍诊，现将王师应用柴胡桂枝干姜汤验案3则介绍如下，以飨同道。

1肝硬化

王某某，男，55岁。2012年9月4日初诊。

主诉：腹胀、消瘦10余年，加重1月。患者患乙肝肝硬化10余年，初起仅有腹胀、右胁下不适、消瘦等症状，一直服用肝泰乐、益肝灵等治疗，且间断服用中药治疗。近一月来出现腹胀如鼓，胁腹满痛，口苦，咽干，乏力，心烦，形瘦面苍，纳差，眠差，小便调，大便溏薄，舌暗、苔薄白，六脉细弦。西医诊断：肝硬化；中医诊断：鼓胀（辨证属肝郁脾虚，胆火上扰）。予柴胡桂枝干姜汤加减。处方：柴胡16g，黄芩4g，桂枝8g，干姜8g，天花粉15g，生牡蛎30g，佛手10g，丹参15g，白术10g，茯苓12g。7剂。水煎服，日1剂。

服药后胸胁满减痛止，大便较前成形，口苦咽干减轻，效不更方，干姜加至10g以振奋脾阳。续服14剂，诸症若失。

按：肝硬化相当于中医学“鼓胀”范畴。“鼓胀”一病首见于《内经》，古代医家对其病因病机论述不一。《素问·阴阳应象大论》认为是浊气在上，李东垣认为此由脾胃虚弱生寒而致，朱丹溪认为由于湿热相生，清浊相混，隧道壅塞之故，张景岳认为情志抑郁，饮食不节或饮酒过度都是导致鼓胀的原因。

柴胡桂枝干姜汤为疏利少阳半表半里之方，方中寒热并用，肝脾同治，清胆热温脾寒，用于治疗寒热错杂之肝脾疾病疗效颇佳。正如伤寒大家陈慎吾将柴胡桂枝干姜汤证概括为“少阳病而又兼见阴证转机者用之最恰”，而伤寒大家刘渡舟则将其总结为“胆热脾寒”证。本病患者形体消瘦、腹胀、乏力、纳差、大便溏薄，为脾阳虚衰之证。又见口苦、心烦为胆热上扰之候，胁腹满痛、脉细弦为肝郁、木土不和之象，舌暗为病久入络，气不和则满，血不和则痛，故用柴胡桂枝干姜汤清胆热温脾寒。因患者久病体虚，热象不着，脾阳已伤，大便溏薄，故仅用4g黄芩既微清胆热，又不碍脾阳。见肝之病，已经传脾，尽快实脾，故加白术、云苓增强健脾之功，佛手疏肝理气，丹参养血活血、和络止痛。诸药合用，药证合拍，故收佳效。

2化疗性肝损伤

张某某，男，70岁。2012年11月8日初诊。

主诉：头晕1周。患者胃癌次全切除术后2月，静脉点滴紫杉醇、口服西罗达化疗，1周后出现头晕，走路不稳，需要别人搀扶，烦躁，面赤，恶心，口苦，咽干，胁痛，腹胀，大便溏薄，舌暗红、苔少，六脉细弦。辅助检查：肝功能：AST150U/L，ALT160U/L，GGT720U/L。西医诊断：胃癌术后化疗性肝损伤；中医诊断：头晕（辨证为肝郁脾虚，阴液不足）。予以柴胡桂枝干姜汤加减。处方：醋柴胡12g，黄芩6g，天花粉30g，生牡蛎30g，桂枝6g，干姜6g，丹参15g，焦三仙（各）30g，生黄芪15g，女贞子10g，旱莲草10g。7剂。水煎服，日1剂。服药1周后复诊：诸症皆减，效不更方。原方续服1周，诸症大减[方剂汇www.fane8.com]，仅偶有恶心，复查肝功能，上述指标皆恢复正常。

按：本病患者古稀之年，又加胃癌切除手术损伤，气血本已受损，化疗药物乃攻伐之品，已虚之体不任攻伐，气血虚弱则出现头晕，脾寒则大便溏薄，加之病后心情不畅，肝胆火郁则口苦、咽干、胁痛、烦躁，肝气犯胃则恶心。故用柴胡桂枝干姜汤加减疏利肝胆，健脾和胃。方中柴胡劫肝阴，故用醋炙，则既疏利肝胆，又无劫伐肝阴之虞。舌苔少为阴液不足之象，故加大天花粉之用量，既生津润燥，又消肿排毒。加生黄芪健脾益气，既可扶正，又能祛邪，焦三仙开胃消食，女贞子、旱莲草补肝肾之阴，减轻化疗副作用。服药后气血健旺则头晕自止，脾阳复原则大便成形，肝木条达则烦躁自平。

3酒精性肝损伤

穆某某，男，35岁。2012年12月13日初诊。

主诉：腹痛腹泻1月余。患者于10年前因酒精中毒致肝损伤，住院治疗半年后缓解，唯转肽酶一直居高不下，在300~350U/L之间波动，服用肝泰乐等保肝药物均未见好转。近1月来因工作繁忙、长期劳累、心情抑郁后病情加重，出现腹痛腹泻，泻后痛减，每日6~7次，伴全身疲乏，咽干，口苦，烦躁，胁痛，胃脘胀满，纳可，眠差多梦，舌暗、苔厚腻，脉左弦右濡。西医诊断：酒精性肝损伤；中医诊断：腹泻（辨证为肝脾不调）。予柴胡桂枝干姜汤合痛泻要方加减。处方：柴胡15g，黄芩6g，桂枝8g，干姜8g，天花粉15g，生牡蛎30g，陈皮9g，白芍15g，苍术10g，防风8g，藿香8g，苏叶8g，佩兰8g。14剂。水煎服，日1剂。

复诊：服药后口苦咽干减，腹痛腹泻止，胁痛减，眠差多梦，舌暗、苔略厚，脉左细弦，予柴胡桂枝干姜汤合十味温胆汤加减。处方：柴胡15g，黄芩6g，桂枝8g，干姜8g，天花粉10g，生牡蛎30g，半夏6g，陈皮9g，云苓15g，炙甘草6g，枳实9g，竹茹9g，菖蒲9g，远志9g，丹参15g，茵陈15g，炒枣仁15g。继服14剂，口苦咽干止，睡眠好转，胃脘胀满大减，胁痛止，复查肝功能，转肽酶降至93U/L。患者因工作繁忙且症状消失，未继续服药治疗。

按：该患者素体脾虚，又多应酬，饮酒无度，脾胃受损，运化失职，湿浊内生，阻滞中焦，土壅木郁，病由脾及肝，忧思恼怒，肝失条达，湿阻气机，气血失和，升降失常。肝胆郁热则口苦、咽干、烦躁、胁痛，左脉弦，土虚木乘则腹痛腹泻，脾胃虚弱则胃脘胀满，脾虚夹湿则舌苔厚腻，右脉濡。王师用柴胡桂枝干姜汤疏利肝胆、恢复脾阳，痛泻要方理气醒脾、升清止泻，藿香、佩兰、苏叶化湿和中。复诊中患者失眠多梦，此为胆热扰心之证，合十味温胆汤清胆宁心而奏效。

4结语

王师在临床中常常教导我们：“柴胡桂枝干姜汤用于肝郁胆热、脾虚有寒之证，方中有甘草干姜汤健脾阳，以方测证，必有大便溏薄之症。柴胡桂枝干姜汤乃为小柴胡汤之类方，因此仲景‘但见一证便是，不必悉具’的理论亦适用于此方。”

此3则病案虽然病因不同，案一为病毒性肝损伤，案二为化学性肝损伤，案三为酒精性肝损伤，但其病机皆为肝郁胆热，脾阳不足，故都用柴胡桂枝干姜汤而效。由此可见仲景“但见一证便是，不必悉具”的理论，实则为抓主症，辨病机，王师所说亦为此意。柴胡桂枝干姜汤中的“症”是：口渴，心烦，大便不成形。尽管其在临床上治疗千变万化，但是只要抓住主症，则万变不离其宗，可用于治疗各种内伤杂病。（李利荣.王春生应用柴胡桂枝干姜汤验案3则.江苏中医药，2014，46(8):55）

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