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咳嗽

咳嗽是肺系疾患中的一种常见证候。《幼幼集成•咳嗽证治》指出:“凡有声无痰谓之咳,肺气伤也;有痰无声谓之嗽,脾湿动也;有声有痰谓之咳嗽。”说明“咳”和“嗽”在含义上是不同的。由于二者又多并见,故通称为咳嗽。在古代文献中,又有“百晬嗽”的记载,这是指乳儿在生后百日内的咳嗽,亦称“乳嗽”或“胎嗽”。

咳嗽,一年四季均可发生,但以冬春季及气候突变时较多发。临床以3岁以下婴幼儿最为多见。导致小儿咳嗽的原因虽然很多,但以外感咳嗽属常见,至于另有一些特殊的肺系疾患,如肺炎喘嗽、哮喘、肺胀、肺痨肺痈以及麻疹百日咳等传染病均不在本篇论述。

〔病因病机〕

本病可分外感咳嗽,内伤咳嗽。

(一)外感咳嗽 一般认为六淫之邪犯肺,是导致外感咳嗽的主要原因。但由于四时气候变化不同,人体所载受的致病外邪亦有区别,加之小儿体质阴阳之偏,因而在临床上也就会出现风寒、风热及燥热等不同性质的咳嗽。然风为百病之长,其他外邪又多随风而侵袭人体,所以在外感咳嗽诸证中,多以风为先导。

(二)内伤咳嗽 小儿内伤咳嗽的原因有二:一是其他脏腑有病累及于肺,常见于乳食伤脾,脾虚生痰而引起的咳嗽,小儿“脾常不足”在调养失宜时,食停中焦,运化不良,精微生化无源则水反为湿,湿聚为痰,痰馈于肺,故前贤有“脾为生痰之源,肺为停痰之器”之说。又如小儿肝气亢逆化火,木火上炎,或心经蕴热,日久化火,火炼津液为痰,阻碍肺气肃降,亦能发生咳嗽。故《素问咳论》说:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”一是肺脏受损而累及他脏,如久咳则气津耗损,肺气大伤,常会累及于脾,即“子盗母气”。故临床上因肺脾同虚所致咳嗽屡见不鲜。此外,肺津耗伤,常涉及肾阴不足,故又有“母病及子”而致咳者。

(三)内外合邪 外因形体受寒,内因伤于生冷,亦是导致小儿咳嗽的原因之一。

小儿咳嗽的致病原因虽多,但其发病机理则一,皆须在肺脏受累之后才能发生。不过外感咳嗽病起于肺,而内伤咳嗽则亦有他脏生病起于肺,而内伤咳嗽则亦有他脏生病累及于肺者。

肺主气而司唿吸,为五脏之华盖,上连咽喉,开窍于鼻,为唿吸出入升降之道,外合皮毛,主一身之表。肺朝百脉,使入胃之水谷生化精微而散发全身,在于气化,则能生人,令气道通畅,唿吸均匀;在于水液,则通调水道,下输膀胱,当肺卫受邪,则肺气郁闭不宣,清肃之令失常,气道不利,肺气上逆则发为咳嗽。同时,每在感受外邪之后,肺失宣降,通调水道功能受影响,肺中津液不能外达,而聚集肺络化生为痰,令肺气壅遏,咳更加剧。若小儿体质素虚,或外感咳嗽白久不愈,耗伤正气,则更易复感外邪,致使咳嗽累作,肺气愈伤,清肃功能难复,久之发展为内伤咳嗽。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

1.首先分清属于外感咳嗽还是内伤咳嗽。外感咳嗽由感受六淫之邪而起,兼有相应外感症状,起病急,病程短,大多咳嗽气粗声高,痰涎稠厚,临床以实证、表证、热证居多。

2.内伤咳嗽则有较长的咳嗽病史,往往有各脏腑功能失调的症状,而无邪犯肌表之证。起病缓,病程较长,大多咳声低弱,痰稀色白,或干咳无痰,多属里证、虚证、或虚实互见,但以虚证居多。

咳嗽需与肺痨、肺胀、哮喘相鉴别;

1.肺痨:

(1)由虚损所引起。

(2)常同时出现咳嗽、潮热盗汗不思饮食、消瘦等证。

(3)X线检查可发现原发病灶。

2.肺胀:

(1)有久患咳、喘、哮等病不愈的病史。

(2)在咳嗽的同时,并有胸中烦闷、膨膨胀满、上气咳喘、甚至面目晦暗、唇舌紫钳、颜面四肢浮肿等证。

(3)病情缠绵,经久难愈。

3.哮喘:

(1)虽有咳嗽,但以哮或喘为其主要临床表证。

(2)哮证主要表现为痰气交阻,气道壅塞,唿吸不利,喉间痰鸣气吼。

(3)喘证主要表现唿吸迫促,张口抬肩,甚至摇身撷肚,不能平卧。

(二)论治要点

小儿咳嗽的治疗,首先要辨明外感、内伤及其见证的属性。外感咳嗽,多属实证。风寒者,宜疏风散寒宣肺止咳;风热者,宜疏风清热化痰止咳;燥热者,宜润肺止咳。总之,外感咳嗽,必以疏散表邪,宣肺止咳为治,以期邪退正复而嗽止,若未能表散,邪气留连而不解。但咳嗽初起,切不可误用寒凉滋润之药闭其肺窍,而必须以辛散为先着。内伤咳嗽,每与痰热、痰湿、气虚食积、阴伤有关,治疗时宜于心、脾、肺三脏进行审证求因,尚须注意节饮食,适寒温。

(三)常见证治

1.外感咳嗽:

(1)风寒咳嗽

证候:初起咳嗽频作,喉痒身重,痰白稀薄,鼻塞流涕恶寒无汗,发热头痛,或全身痠痛,舌苔薄白,脉象浮紧,指纹青红。

治法:疏风散寒,宣肺止咳。

方例:金沸草散。

若风寒兼湿,证见咳嗽痰多,胸脘作闷,舌苔白腻,脉濡者,治宜疏散风寒,佐以燥湿祛痰,方用杏苏散之类。若风寒挟热者,治宜散寒宣肺,佐以清热,方用三拗汤加黄芩

(2)风热咳嗽

证候:咳嗽不爽,痰黄粘稠,不易咯出,口渴咽痛,鼻流浊涕,伴有发热头痛,恶风微汗出,舌苔薄黄,质红,脉象浮数。

治法:疏风清热,宣肺止咳。

方例:桑菊饮。

肺热重者,加黄芩。气粗,口渴重者,加生石膏天花粉咽喉红肿者,加板兰根、玄参射干痰多者,加贝母、瓜蒌鼻衄者,加白茅根藕节等。

(3)燥热咳嗽:

证候:干咳无痰,或痰少粘稠难出,鼻燥咽干[方剂汇www.fane8.com],咳甚则胸痛,或有恶风发热,痰中带白丝,舌尖红,苔薄黄而干,脉细略数。

治法:清肺润燥止咳。

方例:桑杏汤。

痰稠难咯而咽干甚者,可加瓜蒌根、麦冬芦根等清润之品。

以上外感咳嗽诸证,如日久不愈,或愈而复发,喉痒咳嗽,咯痰不爽,咳甚则面红,呕吐,表证不甚者,可选用止嗽散加减,此方温凉并用,对余邪未清,肺气失于肃降,兼有痰浊者,用之最宜。

2.内伤咳嗽:

(1)痰热咳嗽

证候:咳嗽痰多,稠粘难咯,发热面赤,目赤唇红,口苦作渴,烦躁不宁,甚则鼻衄,小便短赤大便干燥苔黄舌红,脉象滑数。

治法:清肺化痰

方例:清宁散。

若痰鸣者,加竹沥胆南星天竺黄。咳引胸胁胀痛者,加枳壳川楝子。痰热重者,加黛蛤散、瓜蒌皮鱼腥草

(2)痰湿咳嗽:

证候:咳嗽痰壅,色白而稀,胸闷纳呆,神乏困倦,舌质淡红,苔白腻,脉象滑。

治法:化痰燥湿。

方例:二陈汤加味。

若痰湿不化蕴而化热者,法当清肺化痰,用千金苇茎汤桑白皮、瓜蒌、黄芩、鱼腥草。

(3)阴虚咳嗽

证候:干咳无痰,或痰少而粘,不易咯出,口渴咽干,喉痒声嘶,手足心热,或咳痰带血,午后潮热,舌红少苔,脉象细数。

治法:养阴润肺,宁嗽止咳。

方例:沙参麦冬汤。

虚热甚者,加元参、生地。咳甚者,加川贝、炙枇叶。潮热盗汗颧红者,加银柴胡青蒿地骨皮。咳甚痰中带血者,加芦根、藕节、阿胶

(4)气虚咳嗽:

证候:咳而无力,痰白清稀,面色㿠白,气短懒言,语声低微,喜温畏寒,体虚多汗,舌质淡嫩,脉细少力,指纹沉淡。

治法:健脾益气敛肺止咳

方例:六君子汤。

若肺气虚,营卫不和者,可合桂枝汤

(5)食积咳嗽:

证候:咳嗽痰多,不思乳食,暧腐吞酸,口臭腹胀夜卧不安大便稀溏、夹有不消化食物残渣,秽气较甚。舌淡红或红,舌苔白厚,脉象沉滑,指纹沉滞。

治法:消食导滞,祛痰除湿。

方例:曲麦二陈汤。

腹胀甚者,加莱菔子厚朴

〔调护〕

1.患病后要适当休息,多渴水,并注意保持室内空气流通,避免煤气、尘烟,油气等刺激。

2.注意气候变化、防止受凉。尤其是秋冬季节,注意胸腹部保暖。

3.患病期间禁食生冷瓜果及辛辣煎煿之物。

4.及时治疗,彻底根除,防止诱发其他疾病。

5.加强身体锻炼,增强抗病能力。

〔应用例案〕

例一、王某,女,2岁。时犯咳逆之症,逢秋凉又作。咳嗽较多,痰阻不爽,发音稍哑,胃纳较少,二便如常,舌稍红,苔薄白,其脉濡滑,此证新感风寒,肺气不宣,当以止嗽散宣肺开音,化痰止咳。药用:

荆芥4.5克 桔梗3克 橘红3克 生甘草3克 白前9克 紫苑9克 苏梗叶9克 百部10克 象贝6克 杏仁6克

三剂后咳和音开,唯痰浊未清,续以二陈加味,其证渐平,(《幼科刍言•小儿唿吸道疾病的遣方用药》)

:止嗽散治外感咳嗽之表证已不显者,疗效肯定。本案咳嗽痰多,加象贝化痰,杏仁止咳,紫苏宣肺。气顺则痰消咳止。执古方而不泥,此为活法。

例二、晨起痰先浓后薄,定是脾胃湿痰,早起大便常薄而溏,亦是脾胃湿热。脾不健,湿不化,上蒸于胃为痰,下注于肠为泻,脉濡细而滑,舌苔黄而腻。治法宜健脾理胃。药用:

茯苓半夏 橘红 甘草 冬术 杏仁 川贝 冬瓜子 苡仁 竹茹 扁豆衣 瓦楞子(《清代名医医案精华•金子久医案》)

:脾恶湿,湿困脾机 脾不化湿,津液变为痰涎,止阻于肺则咳,下趋于肠则泻。治疗抓住脾胃,健脾燥湿,不治咳而咳止,不止泻而泻除。《内经》“必伏其所主,而先其所因”此之谓也。非临床老手,不能若此。

〔简便验方〕

(1)紫苏9克、陈皮9克、白萝卜片12克用水一碗煎成半碗,加红糖一汤匙,趁热温服,适用于风寒咳嗽。

(2)雅梨一个去核,杏仁9克、冰糖15克水煎服,适用于风热咳嗽。

(3)鲜桑叶9克、鲜枇杷叶9克(去毛)水煎服,适用于痰热咳嗽。

(4)鱼腥草60克、杏仁9克、桔梗12克、水煎服,适用于痰热咳嗽。

(5)制半夏末12克、白矾末2克、甘草末6克,先将半夏末水煎成膏,后入白矾末与甘草末和匀成丸,每丸3克,每日含化一丸,适用于痰湿咳嗽。

(6)川贝母6克、雪梨一个、冰糖15克,氷煎服,适用于咳嗽时间较长,干咳少痰

〔文献摘录〕

《素问•咳论》:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。

《河间六书•咳嗽论》:“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也。嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而嗽也”。

景岳全书•咳嗽》:“外感之咳,其来在肺,故必由肺以及脏,此肺为本而脏为标也;内伤之咳,先因伤脏,故必由脏以及肺,此脏为本而肺为标也”。

婴童百问•咳嗽》:“然肺主气,应于皮毛,肺为五脏华盖,小儿感于风寒,客于皮肤,入伤肺经,微者咳嗽,重者喘急。肺伤于寒;则咳多痰涎,喉中鸣急;肺伤于暖,则嗽声不通壅滞。伤于寒者,必泄壅滞”。

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