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辨太阴病脉证并治

太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。(“结硬”《玉函》作“痞坚”。《脉经》《千金翼》“不下”下有“下之”二字;无“自利”二字及“若下之必”四字。)

〔程〕腹满而吐,食不下,则满为寒胀,吐与食不下,总为寒格也。阳邪亦有下利,然乍微乍甚,而痛随利减。今下利益甚,时腹自痛,则肠虚而寒益留中也。虽曰邪之在脏,实由胃中阳乏,以致阴邪用事,升降失职,故有此下之则胸中结硬。不顶上文吐利来,直接上“太阴之为病”句,如后条“设当行大黄芍药者”亦是也。曰胸下,阴邪结于阴分,异于结胸之在胸,而且按痛矣。曰结硬,无阳以化气,则为坚阴,异于痞之濡而软矣。彼皆阳从上陷而阻留,此独阴从下逆而不归,寒热大别。〔鉴〕吴人驹曰:“自利益甚”四字,当在“必胸下结硬”句之下,其说甚是。若在“吐食不下”句之下,则是已吐食不下,而自利益甚矣。仲景复曰:若下之,无所谓也。

黄仲理曰:宜理中汤,阴经少有用桂枝者,如此证。若脉浮,即用桂枝汤微汗之。若恶寒甚不已者,非理中四逆不可。

案自利益甚四字,不允当,故姑从吴人驹之说,且《脉经》《千金翼》文有异同,可知此条固有差错也。

《伤寒蕴要》曰:凡自利者,不因攻下而自泻利,俗言漏底伤寒者也。大抵泻利,小便清白不涩,完谷不化,其色不变,有如鹜溏;或吐利腥秽,小便澄澈清冷,口无燥渴;其脉多沉,或细,或迟,或微而无力;或身虽发热,手足逆冷;或恶寒蜷卧,此皆属寒也。凡热症,则口中燥渴,小便或赤,或黄,或涩而不利;且所下之物,皆如垢腻之状,或黄,或赤,所去皆热臭气;其脉多数,或浮或滑,或弦或大,或洪也;亦有邪热不杀谷,其物不消化者,但脉数而热,口燥渴,小便赤黄,以此别之矣。

太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。

〔锡〕太阴中风者,风邪直中于太阴也。〔魏〕太阴病,而类于太阳之中风,四肢烦疼,阳脉微而热发,阴脉涩而汗出,纯乎太阳中风矣。然腹自满,有时痛,下利益甚,吐而不能食,是非太阳之中风,宜表散也。〔钱〕四肢烦疼者,言四肢酸疼,而烦扰无措也。盖脾为太阴之脏,而主四肢故也。(脾病,四肢不得禀水谷气,见《素问·阳明脉解》。)阳微阴涩者,言轻取之而微,重取之而涩也。脉者,气血伏流之动处也,因邪入太阴,脾气不能散精,肺气不得流经,营阴不利于流行,故阴脉涩也。阳微阴涩,正四肢烦疼之病脉也。长脉者,阳脉也,以微涩两阴脉之中,而其脉来云皆长,为阴中见阳,长则阳将回,故为阴病欲愈也。

太阴病,欲解时,从亥至丑上。

〔成〕脾为阴主,王于丑、亥、子,向王,故为解时。〔柯〕《经》曰:夜半后而阴隆,为重阴。又曰:合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也。脾为阴中之至阴,故主亥、子、丑时。

太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

〔汪〕夫曰太阴病,当见腹满等候,诊其脉不沉细而浮,则知太阳经风邪犹未解也。故宜桂枝汤以汗解之。〔鉴〕即有吐利不食腹满时痛一二证,其脉不沉而浮,便可以桂枝发汗,先解其外,俟外解已,再调其内可也。于此又可知论中身痛、腹满、下利,急先救里者,脉必不浮矣。〔程〕条中有桂枝汤,而无麻黄汤,桂枝胎建中之体,无碍于温也。

案舒氏云:此言太阳病,是必腹满而吐,腹痛自利矣。证属里阴,脉虽浮亦不可发汗,即令外兼太阳表证,当以理中为主,内加桂枝,两经合治,此一定之法也。今但言太阴病,未见太阳外证,其据脉浮,即用桂枝专治太阳,不顾太阴,大不合法,恐亦后人有错。此说有理。

自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。(《玉函》《千金翼》无“服”字。“辈”《脉经》作“汤”。)

〔鉴〕凡自利而渴者,里有热,属阳也;若自利不渴,则为里有寒,属阴也。今自利不渴,知为太阴本脏有寒也,故当温之。四逆辈者,指四逆、理中、附子等汤而言也。〔魏〕以其人脾脏之阳,平素不足,寒湿凝滞,则斡运之令不行,所以胃肠水谷不分而下泄益甚。自利二字,乃未经误下、误汗、吐而成者,故知其脏本有寒也。〔舒〕口渴一证,有为实热,亦有虚寒,若为热邪伤津而作渴者,必小便短、大便硬。若自利而渴者,乃为火衰不能熏腾津液,故口渴。法主附子,助阳温经,正所谓釜底加薪,津液上腾而渴自止。若寒在太阴,于肾阳无干,故不作渴。

伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴,太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日,虽暴烦,下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。(“以”一字《玉函》作“所以然者”四字。“暴烦下利”《千金翼》作“烦暴利”。)

〔钱〕缓,为脾之本脉也。手足温者,脾主四肢也,以手足而言自温,则知不发热矣。邪在太阴,所以手足自温[方剂汇www.fane8.com],不至如少阴、厥阴之四肢厥冷,故曰系在太阴。然太阴湿土之邪郁蒸,当发身黄,若小便自利者,其湿热之气,已从下泄,故不能发黄也。如此而至七八日,虽发暴烦,乃阳气流动,肠胃通行之征也。下利虽一日十余行,必下尽而自止,脾家之正气实,故肠胃中有形之秽腐去,秽腐去,则脾家无形之湿热亦去故也。此条当与《阳明篇》中“伤寒脉浮而缓”云云,“至八九日,大便硬者,此为转属阳明”条互看。〔喻〕暴烦下利,日十余行,其证又与少阴无别,而利尽秽腐当自止,则不似少阴之烦躁有加,下利漫无止期也。〔汪〕成注云:下利烦躁者死。此为先利而后烦,是正气脱而邪气扰也。兹则先烦后利,是脾家之正气实,故不受邪而与之争,因暴发烦热也。下利日十余行者,邪气随腐秽而去,利必自止,而病亦愈。

本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。(《玉函》无“本”字。“尔”《全书》、程本作“而”。《脉经》《千金翼》无“尔”字。《千金翼》作“加大黄汤主之”;无“桂枝”二字。“大实痛”以下,成氏及诸本为别条,非也。)

〔钱〕本太阳中风,医不汗解而反下之,致里虚邪陷,遂入太阴,因尔腹满时痛,故曰属太阴也。然终是太阳之邪未解,故仍以桂枝汤解之,加芍药者,因误下伤脾,故多用之,以收敛阴气也。〔汪〕如腹满痛甚者,其人胃家本实,虽因太阳病误下,热邪传入太阴。然太阴之邪,已归阳明而入于腑,此非里虚痛,乃里实痛也。成注云:大实大满,自可下除之。故加大黄以下里实,其仍用桂枝汤者,以太阳之邪犹未尽故也。〔程〕因而二字,宜玩。太阴为太阳累及耳,非传邪也。

《内台方议》曰:表邪未罢,若便下之,则虚其中,邪气反入里。若脉虚弱,因而腹满时痛者,乃脾虚也,不可再下,与桂枝加芍药汤以止其痛。若脉沉实,大实满痛,以手按之不止者,乃胃实也,宜再下,与桂枝汤以和表,加芍药、大黄以攻其里。

桂枝加芍药汤方(○《玉函》“加”上有“倍”字)

桂枝(三两,去皮) 芍药(六两) 甘草(二两,炙) 大枣(十二枚,擘) 生姜(二两,切)

上五味,以水七升,煮取三升,去滓。温分三服。本云:桂枝汤,今加芍药。(“温分”《千金翼》作“分温”。)

桂枝加大黄汤方

桂枝(三两,去皮) 大黄(二两○《玉函》作三两;成本作一两。) 芍药(六两) 生姜(三两,切) 甘草(二两,炙) 大枣(十二枚,擘)

上六味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。

〔柯〕腹满,为太阴、阳明俱有之证,然位同而职异。太阴主出,太阴病则腐秽气凝不利,故满而时痛;阳明主内,阳明病则腐秽燥结不行,故大实而痛。是知大实痛是阳明病,而非太阴病矣。仲景因表证未解,阳邪已陷入太阴,故倍芍药以益脾调中,而除腹满之时痛,此用阴和阳法也。若表邪未解,而阳邪陷入阳明,则加大黄以润胃通结,而除其大实之痛,此双解表里也。凡妄下,必伤胃之气液。胃气虚,则阳邪袭阴,故转属太阴。胃液涸则两阳相搏,故转属阳明。属太阴,则腹满时痛而不实,阴道虚也。属阳明,则腹满大实而痛,阳道实也。满而时痛,是下利之兆,大实而痛,是燥屎之征,故倍加芍药,小变建中之剂,少加大黄,微示调胃之方也。〔汪〕案桂枝加大黄汤,仲景虽入太阴例,实则治太阳阳明之药也,与大柴胡汤治少阳阳明证义同。〔钱〕考汉之一两,即宋之二钱七分也。以水七升,而煮至三升,分作三次服之,止温服一升。案李时珍云:古之一升,今之二合半,约即今之一饭瓯也。大黄不满一钱,亦可谓用之缓而下之微矣。

案方氏云:曰桂枝加,则以本方加也,而用芍药六两,水七升,不合数,皆后人之苟用者。此说非也。

《总病论》曰:小建中汤,不用饴餹,芍药为君,止痛复利邪故也。

圣济总录》:芍药汤,治产后血气攻心,腹痛。即桂枝加芍药汤,无生姜、大枣。

《圣惠方》:赤芍药散,治小儿初生及一年内儿,多惊啼不休,或不得眠卧,时时肚胀,有似鬼神所为。即桂枝加大黄汤,去姜、枣,加白术五味。

太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。(〔原注〕下利者,先煎芍药三沸。○成本无“下利”云云九字注文。)

〔程〕前条之行大黄、芍药者,以其病为太阳误下之病,自有浮脉验之,非太阴为病也。若太阴自家为病,则脉不浮而弱矣,纵有腹满大实痛等证,其来路自是不同,中气虚寒,必无阳结之虑。目前虽不便利,续自便利,只好静以俟之,大黄、芍药之宜行者减之,况其不宜行者乎?诚恐胃阳伤动,则洞泄不止,而心下痞硬之证成,虽复从事于温,所失良多矣。胃气弱,对脉弱言,易动,对续自便利言。太阴者,至阴也,全凭胃气鼓动,为之生化,胃阳不衰,脾阴自无邪入,故从太阴为病,指出胃气弱来。〔锡〕曰便利,其非大实痛可知也;曰设当行,其不当行可知也。总之伤寒无分六经,一切皆以胃气为本。〔印〕案本经凡下后,皆去芍药,盖以芍药为苦泄也。

案锡驹云:续者,大便陆续而利出也。汪氏云:大便必接续自利而通。盖续者,谓虽今不便利而续必便利之义,非自利陆续频并之谓。程注为得。

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