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二、阳明病提纲

我们先看阳明篇的第一条,即179条:“问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也:少阳阳明者,发汗、利小便已,胃中燥、烦、实,大便难是也。”这一条我们可以从四个方面来进行讨论。

1、总义

(1)阳明病的不同路径

这一条讲到三个阳明,即太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明,也就是说至少有三个途径能导致阳明病,而这里提到的三个途径都只局限在三阳里。在三阳篇里,太阳为表,阳明为里,少阳为半表半里,三阳的病发展到阳明,从病势上、从病位上、从病情上,好像都有加重的趋势。所以,张仲景在这里提出这样三个途径,在一定意义上是希望我们能及早阻断这些路径。三个路径阻断了,便不会有脾约、胃家实、大便难的发生。

阳明病除了上面三个途径,还会不会有其他的途径?比如说除了太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明,还会不会有太阴阳明,少阴阳明,厥阴阳明?这个问题需要我们共同来思考。从张仲景所给出的线索,好像应该有这三个阳明。比如太阴篇278条的“至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”。前人云:实则阳明,虚则太阴。因此,这一条实际是太阴转出阳明,亦即太阴阳明的典型例子。另外,少阴篇的三急下证,即320条,321条,322条,是否可以看作是少阴阳明?厥阴篇374条用小承气汤,是否可以看作是厥阴阳明?

三阳导致阳明,好像病情加重了,三阴转出阳明呢?这就形成了完全不同的问题。

(2)对下法的现代思考

前面我们谈过阳明这一经很重要,为什么重要呢?它既是载宝的地方,水谷在这里;也是藏污纳垢的地方,大便也在这里。阳明是精华与污秽同在的地方。鱼龙混杂。有正有邪,正邪同居。

从现代的角度看,这个宝秽同处,正邪同居,也可以有许多的方面。比如人体有很多的细菌,这个细菌用重量来衡量有1千多克,用体积来衡量相当于肝脏的大小。那么这些细菌主要居住在哪里呢?就在阳明这个系统里。这些细菌有部分是致病菌,一俟条件成熟,它就会为非作歹。而有些却是身体的有益菌群,机体的部分必须物质,如维生素族,就是由这些菌群来合成生产。此外,有益菌群对致病菌群还具有拮抗作用。现在很多人对细菌的常识不了解,以为凡是细菌对于身体都有害无益,都应该统统地消灭。因此,把细菌当作了所有导致机体不健康因素的罪魁祸首从而也就把抗生素当作了维系机体健康的头号法宝。老百姓无论遇到什么病,都以为要用抗生素才能治好,而作医生的无论遇到什么病,不用上一些抗生素也总觉得不放心这是目前中国医界的一个大现状,也是现代医学的一个最大的误区。美国人对过去的这个20世纪进行了方方面面的深刻反省,总结了几个重大的失误。其中一个最大的失误就是“滥用抗生素”。对这个失误,美国已经采取了一系列的重要措施来防止。现在在美国,对于抗生素的管制要远远地严格于枪支,这说明了美国人已经意识到抗生素对生命的危害作用要远远大过枪支。水能载舟,亦能覆舟,载覆慎之。美国人在这一点上是十分清醒的。相比之下,在这个问题的认识上、措施上,我们却十分糊涂!

那么,如何让上述这个宝,上述这个正对机体发挥最大的作用?如何使上述这个秽、上述这个邪的有害影响降低到最低的程度?关键就要看阳明这个系统的功能。而阳明的功能主要体现在一个通降上。我们从很直观的角度看这个通降,通降就体现在对肠道内容物、对粪便的排泄上。因此,保持大便通畅,对于维系机体健康是一个非常重要的方面。

阳明这个通降的特性,使我们很容易的想到,毛病要是在阳明这个系统里,就可以通过清扫的方法,很容易地把它祛除掉。所谓清扫就是下法,就是三承气所包含的治法。疾病只要在阳明这个系统里,都有可能用上面的方法来“一泻了之”。因此,下法的前提是它必须在阳明这个系统里,必须形成阳明的局面,必须有阳明病的格局。如果没有这样的局面,没有形成这样的格局,你也使用这个治法,那就叫做“妄下”。“妄下”就会出问题。胡万林的教训。我想胡万林就是一个最典型不过的例子。但是,对胡万林也应该一分为二来看,不能一刀切,不能一棍子打死。他使用下法的这样一种精神和勇气,以及他众多的成功病例,是值得我们很好地思索与借鉴的。只是这个度他没有很好的把握,这个前提他没能很好地把握。

上面这个前提非常重要,如果疾病不在阳明这个系统里,在其他的地方,我们可不可以通过一定的方法把它引导到阳明这个系统里来?我们可不可以通过一定的方法来帮助形成阳明这个格局?然后再一泻了之。我想从理论上应该完全可能。而且不少的古代医家,像张子和这样的医家已经在这方面做了大量的探索和实践。借助这些探索,借助这些经验,上述这个引导过程的技术是可以形成和完善的。在我们提出这样一个问题的时候,在我们作出这样一个思考的时候,我们突然发现,我们虽然还是在谈论一个很传统的问题,很经典的问题,但是,我们已经不是在原来的那个点上来讨论它,我们已经跨越了两个千年。我们利用现代的思维对传统的问题进行新视点、新角度的思考,这样一个过程算不算中医现代化呢?我想这个问题很值得大家思考,尤其是中医的主管部门、行政部门更不应该轻视这个问题。现在一提到现代化,大家很自然地都把目光聚焦在现代化的手段和现代化的仪器设备上,以为非要实验研究,非要进入现代化的实验室,非要把中医放在分子生物学甚至基因片断上来研究,这才是现代化。一句话,非要小白鼠、小白兔点头这才算现代化。现在你要申报课题,如果没有这些内容,你是很难获得通过的。当然,上面这些工作必须要人去做,但这仅仅是一个方面。如果我们把全部的精力,把所有的目光,都集中在这个方面,那就难免会犯错误。

我们现在来谈现代化,就像我们上面谈下法,它有一个重要的前提。如我们跟台湾谈判,一个中国就是一个前提,有这个前提什么都能说,什么都能谈。如果没有这个前提,什么都不能谈。中医的现代化也是这样,中医就是一个根本的前提。我所在的广西中医学院院长王乃平教授曾多次强调:“离开中医这个前提去搞现代化,其结果将会是现代化的程度越高,中医死得越快。”王院长的这个论断不但具有很深的战略意义,同时也有很深的哲学意义。这使我再次想到《庄子·应帝王》中的一则寓言:浑沌的故事。“南海之帝为儵,北海之帝为忽,中央之帝为浑沌。儵与忽时相与遇于浑沌之地,浑沌待之甚善。儵与忽谋报浑沌之德,曰:‘人皆有七窍以视听食息。此独无有,尝试凿之。’日凿一窍,七日而浑沌死。”中医要搞现代化,中医不能老是这副土里土气的样子。搞现代化的目的是为了让中医更好地适应现代,更好地服务现代。但是,如果这个现代化搞不好,中医会像浑沌一样死在我们手中,这是完全有可能的。

保持和发扬传统特色,走现代化道路。这是两全其美的事,这是非常值得赞叹的事。但,弄不好这又是一厢情愿的事。传统和现代化有些时候就像一个悖论,你抓住了这头就会失去那头,你抓了那头就会失去这头。不信大家往现实中看一看,有几个人能一头钻进实验室里,而另一头又埋在《内经》里?有几个人一手抓分子生物学,一手又抓《黄帝内经》?像现在的两个文明一样,两手都要抓,两手都要硬。很少有人能做到这一点。极大多数的人是抓了分子生物学就丢了《黄帝内经》。我在第一章里曾经提到过,在博士这个群体里,为什么有那么多的人不再光顾《内经》?不再光顾《伤寒论》?可见“此事两难全”。就像我一样,一头埋在《内经》、《伤寒》了,就再腾不出另一头放到实验室里。不过,我对现代是非常关注的,也在不时地运用现代思维来思考传统的问题。经过长期的关注与思考,使我得出了两个基本的看法:第一个看法,中医的现代化首先是思想上的现代化,思维上的现代化,表述上的现代化,应该急于进行思维上的现代化实验,而不宜急于小白鼠的实验;第二个看法,传统与现代的结合,应该是传统精英与现代精英的结合,只有这样的结合才能有成效,才会出硕果。过去这些年里我们把这个路子合起来了,想在一个人身上同时打造出两个精英,然后实现两个精英的自然结合。现在看来,这是欲速而不达。这个路子必须分开来走。对于现代精英的造就并不困难,因为现在整个世界,整个时代都在致力于这个精英的培养。而要培养一个传统精英,却是困难重重。因此,要实现传统与现代的结合,要实现中医的现代化,我们应该把很大的一部分精力放在传统上,放在传统精英的打造上。我想这是一个十分重要的前提。中医能不能用现代的这些手段,能不能用CT、核磁共振,当然能用。现代的一切手段我想中医都能用,但是,大家不要误以为这就是中医的现代化。如果你把这些当作中医现代化,那从内涵上和逻辑上都是讲不通的。从目前的情况看,运用现代化的这些手段,不能叫中医现代化,充其量只能算中医用现代化。中医不必老是长袍马褂,中医也可以穿西装革履,但并不意味穿上西装这个中医就改变了,中医没有改变,中医还是那个中医。这是两个不同的概念,希望大家能够分清楚。

第一章中我们谈到,先师用大量的陈皮白芷玉竹大枣治疗血气胸,服药以后出现大量泻下,泻后胸腔的血气很快吸收。泻一泻肚,胸腔的血气就没有了。是胸腔的血气通过一个突然开放的通道直接转移到大肠里去了呢?还是被血液直接吸收了?为什么肠炎的拉肚子起不到这个作用?在这里先师为什么不用大小承气汤来泻下?而要用这些平常都不会引起泻下作用的药物来泻下?肺的问题,胸腔的问题,可以通过肺与大肠的这个表里关系直接转送到大肠,然后排泄出去。那么,其他地方的病是不是也可通过经络之间的互相联系,通过一个中转,也转送到大肠里,也转移到阳明里,然后排泄出去呢?如果这样的路子可行,那么很多疑难病症就有了解决的办法。我们学习这一条条文时,如果能够这样来思维,这就为我们今后的研究,为我们传统的研究,为我们现代的研究,留出了一大片空间,提出了一大堆研究课题。这样的一个思维过程难道就不是现代化吗?对于现代化的理解我们不应该太机械、太死板,应该把眼光放远一点。有些问题是很确凿的,二千年的历史都点头了,干吗一定还要小白鼠点头才行。

2、脾约

脾约就是太阳阳明,怎么叫做脾约呢?我们看六版《伤寒论》教材的词解:“脾约:胃热肠燥津伤而致的便秘。”有的则释为胃热津伤,脾之功能为胃热所约,致不能为胃行其津液,故致肠燥便秘者,是为脾约。对于上面这些解释,以及其他类似的许多解释,我一直感到难以信服。如果是这样的一个便秘,古人完全可以叫一个其他的名字,或者叫“津伤”,或者叫“燥肠”,或者叫“胃热”都行。干吗一定要叫这个不相干的脾约呢?脾约与太阳阳明有什么关联?如果这样来解释,至少在逻辑上我们看不出它与太阳阳明的关联。

脾约的表现是肠中燥,便硬结,这一点是可以肯定的。问题是这个肠燥便秘为什么要叫脾约?而且为什么要太阳阳明才叫脾约?其实这个问题既复杂又简单,说它复杂是一千多年没能得出一个令人信服的说法,说它简单确实简单,你只要把它放进燥湿里去考虑,就很容易地解决了。有关燥湿的关系我们刚刚讨论过,就脾胃而言,脾属湿,胃属燥。约是什么意思呢?约就是约束的意思。脾约就等于把湿约束起来了,脾湿一约,胃燥自然就显现,自然就有肠燥便秘的现象。这好像是在做文字游戏,但是这个游戏很有意思。湿一约,当然就燥了,脾约就是这么一回事情。但为什么一定要太阳阳明才叫脾约呢?我们看247条:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”这一条讲脾约点出了小便数、大便硬,是小便数导致这个肠中燥、大便硬,是小便数导致这个阳明,所以它叫太阳阳明。为什么叫太阳阳明?因为小便由膀胱所主,由太阳所主。由小便数所导致的这个阳明,那当然就可以叫做太阳阳明。可是为什么小便数一定要牵扯到脾约上来呢?这就是一个水土之间的关系问题。正常情况下土克水,土约水,现在土的自身功能受约制了,那当然就不能制水,那当然就会小便数。所以,太阳阳明就与脾约很有关联。

另外,除了小便数大便因硬的情况外,临床上还可以见到汗出过多大便亦硬的情况。汗为腠理所司,亦为太阳所主。汗出过多所致的胃中干燥大便硬,是不是也可以叫做太阳阳明?是不是也可以按照脾约的方法去治疗?这个问题也希望大家共同来思考。

3、正阳阳明

(1)历代医家之释

对于正阳阳明的释义,历代不尽相同。如六版教材云:“外邪入里,直犯阳明而形成,叫做正阳阳明”;尤在泾则以“邪热入胃,糟粕内结,阳明自病”为正阳阳明;有以阳明本燥,故阳明病燥结者,是其本气之病,故谓正阳阳明,如张锡驹即本此;有以不兼太阳、少阳的阳明病为正阳阳明,如汪琥即持此观点。对于以上各家的观点,大家可以参考。

(2)正阳本义

正阳这个词在《伤寒论》中没有单独使用,它只是与阳明搭配而成“正阳阳明”。正阳是否就是指太阳、少阳之外的阳明?或者正阳这个词还有其他的含义?这个问题上述的这些释义似乎都没有提出来。

我们认为正阳不见得就是指阳明,或者说正宗的阳明就叫正阳。正阳应该有它专门的含义,这个含义我们可以从文字的角度来了解。《康熙字典》载云:“四月亦曰正月。《诗·小雅》‘正月繁霜’,《笺》:‘夏之四月,建巳之月。’《疏》:‘谓之正月者,以干用事,正纯阳之月。’又《杜预左传昭十七年》注:‘谓建巳正阳之月也。’”所以,正阳就是干阳,就是建巳之月。建巳为四月,夏气开始用事。夏气是什么呢?就是火热之气。火热之气最容易施于阳明而导致阳明病,因为火热之性炎上,正好与阳明主降的性用相反,所以,火施阳明是导致阳明病最常见的一个原因。火热也就是正阳之气,由火施阳明所致的阳明病,当然就可以叫做正阳阳明。因此,正阳阳明是有所指的,并非不兼太阳、少阳就是正阳阳明。对于正阳的上述含义,除了文字的证明以外,我们还可以从条文本身来说明。大家看168条的白虎加人参汤,在它的方后注里有这样一段话:“此方立夏后,立秋前乃可服。”白虎加人参汤是阳明病的主方之一,为什么要限定在立夏后至立秋前这段时间服用呢?这段时间刚好是夏三月,夏三月火热用事,正阳用事,这个时段里最容易导致火施阳明的正阳阳明病。白虎加人参汤要规定在“立夏后,立秋前乃可服”,这就反过来证明我们对正阳阳明的解释是恰当的。

(3)胃家实

正阳阳明又叫做胃家实,下面我们一起来看胃家实的意义。

①胃

胃代表什么呢?首先是我们常识上的这个胃府。除此之外,《素问·阴阳应象大论》对胃还有一个很重要的概括:“六经为川,肠胃为海。”六经与胃之间的关系,就是川与海的关系。川与海是个什么关系呢?俗话说:“海纳百川,百川归海。”百川归海,说明川与海要么有直接联系,要么有间接的联系。没有联系,川中的水怎么会汇集到海里呢?川海之间的这样一种关系,证明了六经与肠胃是相通的。六经的疾病便可以通过适当的方式引聚到肠胃中来,然后泻之使出。下法为什么能够祛治百病呢?道理就在这里。

前面我们提到“下法的现代思考”这样一个议题。从这个川与海的关系,从这个六经与肠胃的关系,我们知道上述的这样一种思考完全是有可能的,完全是可以实现的。六经网络全身,无处不到,所以,就可以通过上面的关系把全身的疾病,甚至是很严重的疾病引聚到肠胃中来,引聚到海里来,然后清除掉。我们上面这个思考的一个重要基础,就是建立在六经与肠胃这个特殊关系上的。

华龄出版社于1992年出版了一本《治癌秘方》,作者叫孙秉严。这部书是他34年治癌经验的写照。所谓“治癌秘方”,这个“秘方”归纳起来就是一个下法,当然是各种不同的下法。治癌秘法。孙医生的经验十分可贵,而一旦放进阳明篇里,一旦放到“六经为川,肠胃为海”的这样一个关系里去思考,理论上的问题就会很容易地得到解决。困难就在我们怎么形成一个阳明的局面,在没有形成阳明这个局面的时候就轻易地使用下法,决定是会利少弊多,甚至是有害无益。这是使用下法必须注意的一个问题。也就是说下法必须有它的指征。邪在少阴,你怎么把它引到阳明来?邪在厥阴,你怎么把它引到阳明来?引到什么程度才算是形成阳明的局面。这些都应该有具体指标,这些就牵涉到很具体的技术问题。解决这些问题我们可以参考古人和今人的经验,我们也可以创立新的思路,形成新的方法。我以为这样的一些思考是很有意义的,从某种角度讲[方剂汇www.fane8.com],这才符合中医现代化的内涵。

另外一个方面,胃不仅仅是藏象学上的一个概念,它还是天文学的一个概念。二十八宿中为什么有心、胃两宿?胃是二十八宿中的一宿,更具体地说胃是西方七宿亦即白虎宿中的一宿。西方主降,白虎主降,胃主降,阳明主降。为什么治疗阳明病的主要代表方要叫白虎汤?为什么胃刚好在西方白虎这一宿而不在其他青龙、朱雀、玄武这些宿?为什么阳明病要叫做“胃家实”?这一连串的为什么思考清楚了,你就会有豁然贯通的感觉,你就会从心底里认识到中医是成体系的,上至天文,下至地理,中及人事。如果仅仅是一门经验医学,有不有可能建立起这样一个庞大的体系?显然是不可能的。胃为西方七宿之一,《史记·天官书》云:“胃为天仓。”其注云:“胃主仓廪,五谷之府也,明则天下和平,五谷丰稔。”《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”可见西方七宿之一的“胃”并非假借的虚词,它是有实义的,这个实义正好与脾胃所主的仓廪相符。天人相应,更具体一点就是星宿与藏府相应。胃为天仓,胃明则天下和平,五谷丰稔;脾胃为仓廪之官,脾胃健则身体康泰,五味出焉。星宿的胃与藏府的胃,它们之间的这样一种关系值得我们认真地思考与研究。前些日子,一位长者也是一位领导从关心和鼓励的角度告诫我说:“在中医学院范围内,能像你这样深入经典的确实很少,但是,有一个问题却需要注意,就是经典里面有精华也有糟粕,要取其精华,弃其糟粕。”好人读坏书亦好,坏人读好书亦坏。这位长者的意思很清楚,一方面对我钻研经典的精神表示赞叹,另一方面又担心我错将糟粕当精华。这个意见提得很好,而且提得很普适。不但搞经典应该这样,搞任何一门学问都应该这样。都要取其精华,弃其糟粕。现代科学里就只有精华,没有糟粕吗?非也!现代科学里也有糟粕。而就目前的情况看,而就中医界的现状看,将经典中的糟粕当成精华的情况并不严重,严重的是在很多人眼里,特别是在相当多的高层次群体眼里,经典中并没有多少精华可取。没精华可取,那当然就可以不屑一顾了。博士们之所以只朝现代看,只朝分子生物学看,只朝实验室看,而很少朝经典里看,恐怕与上面这个认识有关。有谁愿去吃力而不讨好呢?所以,中医当务之急,不是良莠不分,不是我们过多地把糟粕当成了精华,而是我们很多人从骨子里失去了对它的信心,从骨子里没把它当成宝库。像星宿胃和藏府胃这样一个问题,我们是把它当糟粕迷信呢?还是设法从多方面去研究它。

二十八宿中,使用藏府名来命名的还有心。心位于东方七宿,心宿的定位是否与先天八卦离位东方有关,这一点值得我们研究。为什么在二十八宿的命名中五藏它选一个心,六府它选一个胃?心为五藏之主,胃为六府之主。为什么要选用这个藏府之主来为星宿作命名?这个问题亦值得我们深思。

②胃家

正阳阳明它不讲胃实,而讲胃家实,胃家有什么意义呢?中国人对“家”的观念是很浓厚的,几乎每个人都能说出“家”的涵义。如果你是单身一人,尽管你住有100平方米,三房二厅,可这个还不能叫家,你要回去也只能叫回宿舍,不能叫回家。所以要成家,至少得有两个人,两口之家,三口之家,当然要是在过去完全可以有十几口的家。张仲景在这里用“胃家”,很显然,除胃以外肯定还有其他的因素,还在其他的成员。否则不能称胃家。所以,阳明病的胃家实除胃以外,起码还包括肠。否则,对“胃中必有燥屎五六枚”这样的条文就没有办法理解,就会被别人看笑话。

③实

胃家实,什么是“实”?实在这里有两义。《素问·通评虚实论》云:“邪气盛则实,精气夺则虚。”邪气很盛的就叫实,精气被夺的就叫虚。那么,这里的胃家实是不是就指这个意思呢?前人基本上都持这个观点。疾病发展到阳明阶段,邪气很盛,正气未虚,所以,胃家实应该是指邪气盛实的意思。这个解释可以参考,但是还不全面。《广韵》解实为:“诚也,满也。”《增韵》:“充也,虚之对也。”因此,实还有满的意思,还有充的意思,还有与虚相对的意思,合起来就是充实。那么,实的二义中究竟哪一个更符合、更确切?我们看第一义,第一义是邪气盛,邪气盛它是从因的角度去谈,如果我们从因的角度去看这个胃家实,那显然就不符合了。为什么呢?因为在六经的提纲条文里,它都是谈证,都是从果上去谈,像太阳的脉浮,头项强痛;少阳的口苦咽干,目眩;太阴的腹满而吐,食不下;少阴的脉微细,但欲寐;厥阴的消渴,气上撞心等,这些都是言证,都是言果,它是从果上去求因。怎么到阳明会有例外?所以,胃家实若作第一义的邪气盛解,显然有悖逻辑。它应该还是言证,应该还是言果。因此从充实来讲,从第二义来讲,似更为确切,更符合逻辑。

《素问·五藏别论》云:“六府者,传化物而不藏,故实而不能满;五藏者,藏精气而不泻,故满而不能实。”又云:“六府更虚更实,胃实则肠虚,肠实则胃虚。”五藏是藏精气而不泻,所以,只能满不能实;六府是传化物而不藏,它主要起传导的作用,所以,只能实不能满。六府实而不满为常,胃为六府之主,这里讲的“胃家实”似与《素问·五藏别论》讲的六府实相符合。相符合就应该是正常,为什么179条以及下面的阳明病机条文反而以“实”为病呢?这里妙就妙在张仲景用了一个“家”字。家的意义我们前面讲过,至少要两个以上才能称为家,所以,这里用胃家,显然就不单单是胃,起码包括了肠。胃肠合起来方堪称“家”。因此,“胃家实”就成了肠实胃亦实,这就根本打破了《素问·五藏别论》“胃实则肠虚,肠实则胃虚”这样一种“更实更虚”的正常生理格局。正常生理格局打破了,那当然就是疾病的状态。在第一章和第五章中我们用了不少的篇幅来讨论经典文字的意义,经典的文字是慎之又慎的,这里面的随意性成分很少,前人说“一字之安,坚若磐石。”经典的文字会像磐石一样坚固,可见这个慎重非同小可。像上面这个“家”字,你说是不是坚若磐石?有家和无家,意义截然不同。有家则病,以胃肠皆实也。无家则不病,无家则为常,以胃实则肠虚也。有了这个“一字之安,坚若磐石”,就自然会有“一义之出,灿若星辰”。

④病机格式化

这里正阳阳明讲胃家实,下面180条的病机条文也讲胃家实,这就说明了阳明病机的一个着眼点就在这个“胃家实”上。就像五藏病机中的心病机要着眼于“痛痒”一样,六经病机中的阳明病机就着眼于“胃家实”。胃家实是果,前面的正阳,也就是火热是因,而阳明是机。因、机、果这三者既有联系,又有不同的重点,既要将三者打成一片,又不容混淆。如果我们将这条公认的阳明病提纲条文进行病机格式化,可以写成“诸胃家实,皆属于阳明”。

正阳阳明以及阳明提纲条文就讨论到这里。

4、少阳阳明

(1)三阳治法

“少阳阳明者,发汗、利小便已,胃中燥、烦、实,大便难是也。”在少阳阳明的这样一个前提下,提出了发汗、利小便,这就说明发汗、利小便与少阳阳明的产生是有关联的。为什么发汗、利小便会导致胃中燥、烦、实?会导致少阳阳明的大便难?很显然,发汗、利小便这样的治疗方法对于少阳病并不适宜。这就促使我们去了解和思考三阳病在治疗上的差异。

①太阳病治法

太阳病的治疗方法主要是发汗和利小便,另外还有吐法。发汗主要针对太阳经证、表证,也就是《素问·阴阳应象大论》讲的“其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之”的治法。代表方是麻黄汤桂枝汤。利小便主要针对太阳府证,利小便是通阳的一个好方法。即如叶天士说:“通阳不在温,而在利小便。”所以,利小便不仅是“引而竭之”之法,也包括了“汗而发之”之法。另外,吐法也是太阳病的治疗方法之一,以病位而言,太阳病的病位不但在表在外,在高在上也是很重要的一个方面。如上论所云:“其高者,因而越之。”吐法便是这样一个“越法”。它的代表方是太阳篇的瓜蒂散

吐法的妙用。在第一章中我曾经给大家介绍过曾荣修老中医,曾老给我讲过他的一个亲身经历。十多年前他患上了三叉神经痛,痛起来非常要命,直想往墙上撞。服什么药都不管用。曾老原来抽烟很厉害,痰很多,每天早上都要咳吐一阵子。可是自从患上了这个三叉神经痛,痰突然就减少了,早上也没痰需要咳吐。这个变化引起了曾老的思索,烟照抽,饮食也没有改变,这个痰跑到哪里去了呢?一定是跑到三叉神经上去了。痰阻塞了三叉神经所属区域的经络,这便“不通则痛”了。对!肯定就是这个问题。用什么方法将痰引出来呢?曾老采用了张锡纯的法子,以刺激天突的方法来催吐,结果吐出半痰盂胶黏的痰涎,痰吐出后,头痛立刻减轻,再引吐几次,疼痛再未发作。大家知道三叉神经痛是个十分顽固的病,现在尽管有许多进口的西药,效果还是不理想。有的痛到最后没有办法,只有采用手术疗法,将神经根切断。用切断神经的方法止痛,的确不是一个好方法。这样顽固的疾病一吐就吐好了,整个过程几分钟,不花一文钱。所以,中医的一些治法着实不容轻视。土好像土了些,但它的确能够解决问题。

总起来说,太阳病的治法或汗、或利小便、或吐,都是开放的方法,这与太阳主开的特性非常相应。

②阳明病治法

阳明病的治法历来都以清下二法概之,清法主要指白虎所赅之法,若细分起来,清法还应包括栀子豉汤法、猪苓汤法。下法前人今人都以三承气汤为代表,但若按仲景本人的说法,下法是有严格区分的。何为下剂?三承气汤中,只有大承气汤可称下法,是下法的代表方。而小承气汤仲景不言下只言和,如208条云:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已鞭也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。”又如209条云:“……其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。”又如250条云:“太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。”由上数条条文可知,仲景用小承气汤原不在下而在和,故小承气汤应为和法之代表,而非下法之代表。另外就是调胃承气汤,仲景用该承气汤亦不言下,在该方的方后注云:“温顿服之,以调胃气。”所以,调胃承气汤诚如其方名所言,目的在于调胃,故调胃承气汤是调胃之剂而非下剂。

综观上述三方,三方都言承气,承什么气呢?当然是承胃家之气。胃家之气以通降为顺,因此三方都有通降的功能。只是这个通降的度不同,就导致了在治法的称谓上的不同。通降在调胃承气汤这个度上,它的功用是调胃气;通降在小承气汤这个度上,它的功用是和胃气;而通降到大承气汤这个度上,就变成下剂、攻剂了。所以,承气的程度、通降的程度不同,它的功用以及治法的称谓也就完全不同。因此,把握好上述这个度就成为一个很关键的技术问题。我们再看三承气汤的方后注,调胃承气汤是“温顿服之,以调胃气”。大承气汤是“分温再服,得下余勿服”。小承气汤是“初服汤当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者,勿服之”。三承气汤中,调胃承气汤既不言下,也不言更衣,只言“调胃气”;大承气汤则直言“得下”;小承汤则言“当更衣”。更衣是个比较文明的称谓,古人不说大便,也不说拉屎,说更衣就知道是怎么回事。所以,更衣当指平常的大便。要是平常的通畅大便没有了,这个时候要用小承气汤,小承气汤服后就会更衣,就会恢复正常的大便。因此,“更衣”与“得下”显然有很大的差别。从上述三个方后注,我们看到了仲景措辞用字真是一点都不含糊,绝不是这也可那也可。这里面的区别既有严密的理论、严密的逻辑作依据,亦有很实在的临床。从这里我们再次感受到了“一字之安,坚若磐石”。

③六府以通为用

以上我们谈到了太阳的汗法、利法、吐法以及阳明的下法、和法、调法、清法,在这些治法中,汗法是疏通腠理玄府,利法是开通气化,疏利膀胱,吐法是宣通上焦,下法、和法、调法都着眼于胃家的通降。上述的这些治法虽异,但都没有离开一个“通”字,可以说以上诸法就是围绕一个“通”字而展开的。“通”字法其实就是六府的正治法,因为六府以通为用,只有恢复了六府的通用,其传化物而不藏的功能方得以实现。因此,太阳阳明的治法实际上就是通法,就是针对六府的治法。

④少阳不主通利

在“少阳阳明”的开首,我们谈到了以汗、利小便的治疗方法并不适宜少阳病的问题,现在再翻开少阳篇,看看少阳篇的内容,就会发现少阳病不但不能用发汗、利小便的方法,也不能用吐下的方法。汗、吐、下、利都是通法,太阳、阳明皆以用之,因为六府以通为用。为什么到了少阳这一府却要禁用这些“通”法?难道少阳就不要以通为用吗?

少阳主枢机,于六府属胆。利胆的提法对不对?胆除了六府这个属性外,还有另外一个特殊的属性,这个属性在《素问·五藏别论》中有特别的交代:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者,地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之府。”府本来是泻而不藏的,既然是泻而不藏,那当然就要以通为用。试想如果六府不通,它怎么能够做到泻而不藏呢?所以,通法当然就是六府的正治法。现在胆的另外一个属性告诉我们,它是藏而不泻。府本应泻而不藏,藏本应藏而不泻,现在反过来了,府也变成藏而不泻。府行藏性,你说奇不奇?当然稀奇!所以就叫做“奇恒之府”。既然是藏而不泻,那当然就不能再用“通”法,所以,适用于六府的这些汗、吐、下、利诸法都不能用于少阳病的治疗。如果误用,那就会出问题。少阳阳明的“胃中燥、烦、实、大便难”,便是误用上法的一端。因此,对于少阳病的治疗,对于胆的治疗,应该充分地考虑到这个奇恒之府的特性,这个藏而不泻的特性。

胆的这样一个奇恒之府的特性,在临床上亦随处可见。比如肝胆系统的结石与泌尿系统的结石在治疗的难易程度上就有很大的差别,泌尿系统的结石治之往往较易,为什么呢?因为它可以充分运用通利的方法。而相比之下,肝胆系统的结石则治之较难,为什么困难?就是因为在奇恒之府这样一个系统里我们很难运用通利的方法奏效。而对于结石,如果不能用通利的方法,或者说通利的方法不适宜,那还有什么方法可用?

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